МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Физиология имплантации зубных имплантатов

За последние десятилетия результаты многих исследований, опубликованных в международной научной литературе, показали, что дентальная имплантация — это безопасный и надежный метод лечения частичной и полной адентии, поскольку внутрикостные, остеоинтегри-рованные имплантаты представляют собой прекрасную опору под несъемные или съемные протезы.

С появлением внутрикостных имплантатов стоматолог-ортопед получил возможность проводить реабилитацию без опоры на зубы пациента (т. е. без их препарирования). Кроме того, этот подход позволяет добиться стабильности съемных протезов даже у пациентов с резорбцией костной ткани вследствие полной адентии.

Там, где раньше не было никаких доступных методов лечения, теперь есть имплантация, и ее функциональные и эстетические результаты не просто удовлетворительные, но практически лучшие. Вот почему в настоящее время имплантация зубов — это незаменимая часть современного протокола лечения.

Таким образом, операция по имплантации имеет важное значение в практике стоматолога-хирурга, поэтому в статьях данного раздела сайта мы опишем наиболее распространенные методики и показания к их проведению.

а) Историческая справка. За последние 40 лет в развитии стоматологической имплантологии произошел большой скачок. Если раньше показания к внутрикостной имплантации ограничивались тотальной адентией, то теперь они включают в себя и отсутствие одного или нескольких зубов. Изначально первейшая цель имплантации заключалась в том, чтобы создать костную опору для протеза и тем самым восстановить функцию жевания. Постепенно, благодаря научным исследованиям, к этой цели присоединилась еще одна задача — restitutio ad integrum, или полное восстановление, — т. е. воссоздание эстетики.

Процесс остеоинтеграции, более благоприятная форма и поверхность имплантата, период ортопедической нагрузки, а также общие клинические, хирургические и ортопедические особенности имплантации — все это стало изучаться на углубленном уровне.

В современной дентальной имплантологии применение внутрикостных титановых имплантатов для протезной опоры берет свое начало с 1960 г., когда шведский исследователь Per Ingvar Branemark и его коллеги изучали процесс остеоинтеграции. Branemark первым определил ее биологический принцип как «прямой контакт между титановым имплантатом и живой костью, без включения мягких тканей между ними» и обобщил основные условия:
- применение биосовместимых материалов, не вызывающих отторжения, например титана;
- применение малоинвазивных хирургических подходов для снижения риска перегрева кости и повышения точности препарирования участка имплантации для обеспечения необходимой степени контакта между имплантатом и окружающей его костной тканью;
- заживление в закрытом виде, позволяющее снизить риск инфицирования и избежать преждевременной нагрузки.

Швейцарские исследователи во главе с Andre Schroeder предоставили данные гистологии, подтверждающие процесс остеоинтеграции титановых имплантатов.

Проведя фиксацию и рассечение кальцинированной кости согласно новым методикам, авторы продемонстрировали непосредственный контакт между поверхностью имплантата и окружающей его костью. Schroeder назвал этот контакт «функциональный анкилоз».

Спустя годы группа исследователей, работающих в команде Branemark, попыталась определить особые критерии для оценки степени долгосрочности и эффективности имплантации. Первыми их предложили Albretsson, Zarb и Worthington в 1986 г., а затем Smith и Zarb в 1989 г. Хотя в последующие годы различные авторы предлагали новые модификации, именно эти критерии до сих пор считаются общепризнанными.

В клиническом исследовании показатель долгосрочной стабильности имплантатов определяется как процент имплантатов, чье состояние удовлетворяет вышеописанным критериям.

С другой стороны, показатель долгосрочной стабильности имплантатов — это процент имплантатов, которые в данный момент все еще функционируют, но не удовлетворяют одному или нескольким критериям эффективности.

Показатели интегрируемости и долгосрочной стабильности имплантатов имеют ценность только в том случае, если измеряются в определенные интервалы времени: заключить выводы можно только при условии дальнейшего наблюдения за пациентом сроком не менее 5 лет с момента установки ортопедической конструкции.

Физиология имплантации зубных имплантатов

б) Физиология остеоинтеграции. Внутрикостная имплантация, так же как и перелом или травма, активизирует процесс заживления, направленный на восстановление исходной анатомии кости, с помощью биологических механизмов восстановления и ремоделирования, которые в каждом конкретном случае восстанавливают структуру кости, не меняя ее объем.

Было проведено несколько экспериментальных исследований касательно процесса заживления титанового винтового имплантата внутри кости. Участки челюсти на границе «кость-имплантат» были изучены гистологически в разные моменты времени после имплантации.

в) Основные этапы. Процесс заживления можно разделить на следующие этапы:
- образование гематомы вокруг имплантата;
- миграция мезенхимальных и воспалительных клеток в область заживления;
- высвобождение и активация медиаторов из крови и оперированных тканей;
- дифференциация мезенхимальных клеток в остеобласты, одновременно реваскуляризация и образование грануляционной ткани;
- макрофагическое воздействие остеокластов на грануляционную ткань;
- образование волокнистой костной ткани;
- образование плоской костной ткани;
- костное ремоделирование.

Период между 2-й и 4-й неделей после установки имплантата — наиболее критический момент всего процесса остеоинтеграции, поскольку процесс ремоделирования происходит преимущественно в кортикальной кости, а новообразованной губчатой ткани здесь все еще недостаточно. На данном этапе необходимо ограничить микроподвижность имплантата, в частности, движения, превышающие 100 мкм, так как они препятствуют остеоинтеграции и вызывают процесс фиброзной интеграции.

Если же избежать этого не удастся, имплантат должен быть удален. В некоторых случаях, когда на начальном этапе имплантат стабилен, а диапазон его микродвижений составляет меньше 50 мкм, можно приступать к его немедленной нагрузке (протез фиксируется на имплантаты сразу после их установки).

При клиническом осмотре врачу может показаться, что внутрикостные имплантаты интегрировались уже спустя несколько недель после операции. Однако результаты исследований продемонстрировали, что полный процесс ремоделирования костной ткани вокруг имплантатов может занять до года.

г) Граница раздела «кость-имплантат» и различные поверхности имплантата. Результаты нескольких экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали следующее. Показатели скорости остеоинтеграции, площадь контакта между имплантатом и костью, а также сопротивление скручиванию у шероховатых имплантатов выше, чем у гладких. Прогресс технологии обработки имплантируемой поверхности существенно сократил время заживления и приблизил этап нагрузки на имплантаты (рис. 1).

Физиология имплантации зубных имплантатов
Рисунок 1. Снимок, полученный с помощью сканирующего электронного микроскопа с поверхности титанового имплантата, после пескоструйной обработки и протравливания кислотой

Теперь период остеоинтеграции снизился с полугода (время, необходимое для гладких имплантатов) до 3-4 нед. Современные методы обработки позволяют сделать поверхность имплантата своего рода «химически активной», т. е. более гидрофильной, а значит, и более восприимчивой к впитыванию биожидкостей, например крови.

д) Имплантат: цельный или составной. Имплантация: одномоментная и двухэтапная. В настоящее время применяются два основных типа внутрикостных имплантатов: составные (или погружные) и цельные (или трансгингивальные) имплантаты. Хотя главное различие наблюдается в границе между имплантатом и тканями вокруг него (полный обзор литературы на эту тему: см. Esposito et al., 2009), результаты многочисленных исследований подтвердили клиническую надежность и эффективную долгосрочность обеих модификаций.

Тем не менее существуют специфические показания для погружных и трансгингивальных имплантатов; они будут перечислены ниже.

1. Составные (или «погружные») имплантаты: на уровне костной ткани. Система состоит из внутрикостного и трансгингивального компонентов, которые соединяются, как правило, в области микроскопического промежутка на уровне альвеолярного гребня (рис. 2, а).

Физиология имплантации зубных имплантатов
Рисунок 2. a. Схематическое изображение структуры двухкомпонентного имплантата: микрозазор между имплантатом и мезоструктурой находится на уровне альвеолярного гребня
b. Схематическое изображение соединения между имплантатом и мезоструктурой в соответствии с концепцией «переключения платформы»
Физиология имплантации зубных имплантатов
Рисунок 2. c. Схематическое изображение структуры цельного имплантата: внутрикостная и трансслизистая части образуют единое целое, а протезное соединение находится над десной или на одном уровне с границей мягких тканей

Хирургическая имплантация составной системы проводится в два этапа. Первый этап включает в себя установку внутрикостного имплантата и ушивание прилежащих мягких тканей, обеспечивающих во время процесса остеоинтеграции заживление закрытого типа.

Согласно Branemark, заживление закрытого типа позволяет снизить риск инфицирования и ранней нагрузки на имплантат, а также предотвратить апикальное смещение слизистой.

Спустя необходимое для заживления время (6 мес. для верхнечелюстных и 4 мес. для нижнечелюстных имплантатов) проводится второй этап операции. Имплантат раскрывается и соединяется с трансгингивальным компонентом, который имеет гладкую, отполированную поверхность. Следует подчеркнуть, что за последние 20 лет микро- и макрообработка поверхностей имплантатов успели претерпеть изменения (от оригинальных гладких имплантатов Branemark шероховатых), что существенно сократило срок ожидания между этапами операции.

Некоторые авторы исследований обнаружили, что и сам составной имплантат, и микроскопический промежуток между его внутрикостным и трансгингивальным компонентом несут в себе анаэробную инфекцию, наличие которой определяет вертикальное ремоделирование кости, идущее вплоть до уровня начала резьбы имплантата.

Риск инфицирования снизился с появлением новой разработки соединения компонентов имплантата по типу «переключения платформ». Имплантат имеет внутренний соединительный паз, в котором закрепляется более узкий абатмент. Находясь на одном уровне с альвеолярным отростком, место крепления смещается кнутри, отдаляя абатмент от костной ткани, окружающей плечо имплантата. Сложная система внутреннего соединения и его смещения кнутри позволила исключить вертикальное костное ремоделирование, характерное для первого поколения составных имплантатов (рис. 2, b).

Специфические показания:
- Имплантация в сочетании с регенерацией: в данном случае установка погружных имплантатов обеспечивает безопасность заживления и интеграции костной ткани.
- Имплантация в переднем отделе: более глубокое расположение линии соединения имплантат-абатмент расширяет эстетические возможности последующей ортопедической реабилитации.

2. Цельные (или «трансгингивальные» имплантаты): на одном уровне с мягкой тканью. Внутрикостный и трансгингивальный компоненты этого типа имплантатов образуют единое целое, не имея микропространства между собой. Как правило, цельные имплантаты устанавливаются за одну операцию, а в ходе заживления остаются не ушитыми, за счет чего происходит единовременная остеоинтеграция и формирование контакта между мягкими тканями и трансгингивальным компонентом (рис. 2, с).

Следует отметить, что поверхность внутрикостного компонента шершавая, а трансгингивального — гладкая.

Специфические показания:
- Имплантация в боковых и задних областях верхней и нижней челюсти при наличии нормального объема костной ткани: в этом случае нет необходимости прибегать к установке составных имплантатов, поскольку цельные имплантаты обеспечивают единовременную остеоинтеграцию и формирование мягких тканей вокруг трансгингивального компонента.
- Пациенты с заболеваниями пародонта в анамнезе: имплантация у пациентов, страдающих от пародонтологического заболевания, возможна только при отсутствии инфекции. В данном случае цельные имплантаты остаются методом выбора, так как у них нет микропространства между внутрикостным и трансгингивальным компонентами.

е) Ортопедическое протезирование с опорой на имплантаты: долгосрочность результатов. Надежность протокола имплантации можно оценить исходя из клинической эффективности результата, сохраняющейся в течение некоторого периода времени. Тем не менее данные критерии эффективности следует четко представить и установить заранее. Сравнить различные системы имплантатов и критерии их эффективности между собой, как правило, сложно, так как клинические исследования, опубликованные в научной литературе, имеют различные условия и критерии включения.

Кроме того, нельзя исключить возможность того, что коммерческое давление в области имплантологии может в той или иной степени влиять на результаты опубликованных клинических исследований, и, следовательно, интерпретировать их нужно всегда с осторожностью. Оценивать данные научных исследований полезно на основе систематических обзоров литературы, особенно опубликованных международными журналами или некоммерческими организациями, такими как Кокрейновское сотрудничество (Cochrane Collaboration). Авторы этих обзоров выбирают для оценки только те работы, которые соответствуют точным научным критериям, и указывают на любые слабые места каждого клинического исследования.

На согласительных конференциях всемирно известные специалисты выражают множество мнений и представляют последние достижения в имплантологии и смежных дисциплинах в виде актов и заключительных докладов, содержащих полезную информацию и руководства по клинической работе. Любой новой имплантационной системе должна предшествовать валидация, отвечающая следующим требованиям:

- задокументированная демонстрация остеоинтеграции, полученной на животной модели;

- одно или несколько многоцентровых, продолжительных исследований со значительной выборкой пациентов, чьи результаты содержат:

1) показатели интегрируемости, долгосрочной стабильности и неэффективности (соответствующие четко определенным критериям);

2) точную информацию об осложнениях и пациентах, покинувших процесс исследования;

3) тщательно собранные, выверенные и проанализированные в определенные интервалы времени данные о степени резорбции костной ткани вокруг имплантата.

В настоящее время существует множество систем имплантатов, но большинство из них не обладает научными данными, достаточными для клинического применения. Растущая коммерческая конкуренция между различными компаниями подталкивает их к тому, чтобы делать заявления о клинической эффективности, не подкрепленные результатами клинических испытаний и необходимыми доказательствами. Врач никогда не должен забывать, что имплантат — это биомедицинский инструмент, выбор и использование которого всегда должны определяться этическими критериями в интересах пациента. Поэтому коммерческие интересы в процессе лечения никогда не должны играть какой-либо роли.

Физиология имплантации зубных имплантатов

ж) Местные и общие противопоказания к имплантации. В основе статей данного раздела сайта лежит тщательный, но краткий анализ относительных и абсолютных противопоказаний к имплантации; подробную информацию по данному вопросу вы можете найти в специализированном разделе сайта посвященном имплантации. Относительные и абсолютные противопоказания к имплантации такие же, как для всех других стоматологических вмешательств.

- Также рекомендуем "Алгоритм планирования имплантации зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.