Медицинская документация при проведении зубной имплантации: отказы, согласия
В настоящее время дентальная имплантация рассматривается в качестве одного из самых перспективных направлений развития стоматологии при лечении пациентов с целью устранения дефектов при потере зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита [К08.1 по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)]. Однако на фоне ее широкого внедрения в лечебную практику увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации с применением дентальных имплантатов. Возрастает также число случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения и, соответственно, количество конфликтов и судебных исков.
Важное значение для подтверждения полноты обследования пациента, соответствия диагноза больного его состоянию и адекватности выбранного метода лечения имеет своевременное, правильное и подробное заполнение медицинской карты стоматологического больного утвержденной формы. Однако, как показывает практика, врачи-стоматологи не всегда уделяют этому достаточное внимание, что впоследствии может приводить к проблемам как у стоматологической медицинской организации, так и у самого врача.
Приказом Минздрава СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030 утверждена форма медицинской карты стоматологического больного 043/у, которая должна вестись во всех медицинских организациях независимо от их организационноправовой формы и формы собственности (письмо Минздрава Российской Федерации «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» от 28.04.2003 № 2510/4460-03-32). Медицинская карта хранится в регистратуре в течение пяти лет после последнего обращения пациента, затем сдается в архив медицинской организации.
Паспортная часть медицинской карты заполняется в регистратуре на основании документа, удостоверяющего личность пациента. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, указывается дата ее заполнения, фамилия, имя, отчество пациента, дата его рождения, место жительства, профессия и место работы.
Порядок обследования стоматологического больного при лечении с использованием имплантатов описан в соответствующем разделе, в настоящей главе приводится только алгоритм действий врача, отражаемый в медицинской карте. Достаточно подробно должны быть указаны жалобы пациента, история развития заболевания (когда появились первые жалобы, проводилось ли лечение, и если да, то когда, где, какое, какие результаты) и результаты сбора анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания). При описании результатов внешнего осмотра указываются конфигурация лица, состояние кожных покровов (цвет, влажность, губы), выраженность складок (носогубные, подбородочные), результаты пальпации лимфатических узлов, слюнных желез, жевательных мышц, ВНЧС.
Отражаются результаты осмотра преддверия рта [осмотр губ, углов рта (заеды), состояние слизистой оболочки (наличие первичных элементов), высота прикрепления уздечек губ, наличие тяжей, выводные протоки слюнных желез, глубина преддверия рта] и осмотра непосредственно органов и тканей рта (состояние слизистой оболочки рта, наличие первичных элементов, высота прикрепления уздечки языка, форма нёба, выраженность торусов, наличие экзостозов, пальпация языка). При осмотре зубных рядов определяют изменение цвета зубов, наличие кариозных полостей, индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба, наличие пломб и ортопедических конструкций, отсутствующие зубы, прикус (физиологический, патологический или аномалийный). Отражают результаты дополнительных методов обследования пациента (электроодонтодиагностика, рентгенография, клинические лабораторные и биохимические анализы, гистологическое и морфологическое исследования, функциональные методы обследования).
При этом следует знать, что перед обследованием пациента необходимо получить его информированное добровольное согласие (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 20, п. 1, 6, 8).
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден одноименным приказом Минздравсоцразвития России от 23.04. 2012 № 390н. В этот Перечень включено следующее.
• Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
• Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
• Антропометрические исследования.
• Термометрия.
• Тонометрия.
• Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
• Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
• Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
• Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
• Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
• Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
• Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
• Медицинский массаж.
• Лечебная физкультура.
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении перечисленных медицинских вмешательств утвержден одноименным приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н. Он устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства.
Информированное добровольное согласие на эти виды медицинских вмешательств дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем для лица, не достигшего 15-летнего возраста, больного наркоманией, не достигшего возраста 16 лет, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство, несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением № 3 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в п. 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врага и медицинской организации для полугения первичной медико-санитарной помощи
Я, (Ф. И. О. гражданина) (год рождения), зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23.04.2012 №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в (полное наименование медицинской организации) медицинским работником (должность, Ф. И. О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)
(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)
(дата оформления)
Отказ от видов медицинских вмешательств
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, (Ф. И. О. гражданина) (год рождения), зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в (полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств): (наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником (должность, Ф. И. О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)
(дата оформления)
При постановке диагноза следует руководствоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10 (приказ Минздрава России «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» от 27.05.1997 № 170).
Одним из важных моментов, отражаемых в медицинской карте, является комплексный план лечения, в котором должны быть указаны все медицинские вмешательства, которые предполагается провести пациенту (профилактические, терапевтические, хирургические, ортодонтические и ортопедические мероприятия). Особенно подробно описываются хирургические и ортопедические мероприятия с указанием технологий хирургических вмешательств и ортопедические конструкции. После согласования комплексного плана лечения с пациентом и внесения его в медицинскую карту необходимо проинформировать пациента «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» и получить от него информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства (ст. 20. п. 1 Федерального закона № 323-ФЗ), которое «оформляется в письменной форме, подписывается гражданином... медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента» (ст. 20, п. 7 Федерального закона № 323-ФЗ).
В целях минимизации дефектов при ведении записей и в связи с современными требованиями к оформлению медицинской карты стоматологического больного нами на основе клинического опыта, нормативно-правовых актов, научной и учебной литературы разработан и предлагается для широкого использования специалистами представленный ниже регламент заполнения медицинской карты стоматологического больного (дневниковые записи) при проведении операции имплантации и изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты по двухэтапному протоколу. При этом предполагается, что в медицинской карте уже описаны результаты обследования больного, определен комплексный план лечения, получено информированное добровольное согласие пациента на его реализацию, проведены профилактические и гигиенические мероприятия и санация рта.
