Пример оформления записи в медицинской карте пациента при закрытом синус-лифтинге с одномоментной установкой имплантатов
Жалобы: отсутствие зубов на верхней челюсти, дискомфорт при пережевывании пищи.
Анамнез: зубы удалялись по мере их разрушения, последнее удаление было 2 года назад, протезы не изготавливались.
Объективно: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожный покров чистый, без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Открывание рта не ограничено.
Осмотр рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимой патологии. Прикус патологический. Гигиена рта удовлетворительная. Отсутствуют зубы 24, 25, 26, 27, 28, антагонисты имеются, зубоальвеолярного выдвижения нет, зуб 23 интактный, зуб 22 под пломбой, перкуссия безболезненна. Имеется вертикальная атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 24, 25, 26, 27. Рот санирован, ЭОД на зубе 23 — 8 МкА.
Данные рентгенологического обследования: на ортопантомограмме (КЛКТ) от 20.01.2015 левая верхнечелюстная пазуха хорошо пневматизирована, отмечается незначительное утолщение слизистой оболочки в области альвеолярной бухты, ее дно неровное, отмечается наличие неполной перегородки в области зуба 25. Костные структуры без патологии, ширина альвеолярного гребня в области отсутствующих зуба 24 — 5,7 мм, высота — 11,5 мм, зуба 25 — 5,2 мм, высота — 10,2 мм, зуба 26 — 8,3 мм, высота — 6,5 мм, зуба 27 — 6,2 мм, высота — 5,9 мм.
Диагноз: потеря зубов вследствие удаления (К08.1).
Лечение: проведение операции закрытого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией с установкой четырех имплантатов в области отсутствующих зубов 24, 25, 26, 27. Отсроченное изготовление четырех металлокерамических коронок.
Первое посещение: получены оттиски с верхней и нижней челюстей с помощью ________ для изготовления временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 24, 25, 26, 27 с пилотом в области зуба 23. Определено положение центральной окклюзии с помощью ________. Определен цвет зубов.
Следующее посещение: примерка, припасовывание и наложение временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 24, 25, 26, 27 с пилотом в области зуба 23. Даны рекомендации по правилам пользования съемным протезом и гигиеническому уходу за ним.
Следующее посещение (после хирургической и терапевтической санации рта и изготовления временных ортопедических конструкций): в условиях инфильтрационной анестезии Sol. Ultracaini DS forte (1:100 000) 3,4 мл произведен разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню верхней челюсти слева в позиции зубов 24, 25, 26, 27, 28 с рассечением надкостницы, отслоен слизисто-надкостничный лоскут без разрушения зубодесневого соединения в области зуба 23. С помощью предварительно изготовленного ортопедического шаблона определены места введения четырех имплантатов.
С помощью специальных боров и фрез подготовлены ложа для имплантатов в зоне отсутствующих зубов 24, 25, формирование ложа под имплантаты 26, 27 выполнено до кортикальной кости дна верхнечелюстной пазухи. С помощью цилиндрических остеотомов через сформированные ложа для дентальных имплантатов 26, 27 одним-двумя легкими ударами молоточком (в зависимости от толщины кортикальной кости) выполнена латеральная конденсация альвеолярной кости и пролом кортикальной пластинки с поднятием слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на высоту.
Установлены имплантаты (указать марку ) диаметром 4,5 мм, длиной 11,0 мм в проекции зубов 24, 25, 26 и диаметром 4,5 мм, длиной 9,0 мм в проекции зуба 27, введение имплантатов в кость осуществлено с усилием 35-40 Н/см, что обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантата в костной ткани. Наружный край установленных имплантатов располагается на уровне гребня альвеолярного отростка. Установлены винты заглушки.
Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана ушита ________ (название и толщина нити) комбинацией матрацных и узловых швов.
Рекомендации: полоскание антисептическим раствором ________ (указать), противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея), при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к врачу. Назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. При отсутствии жалоб явка через неделю.
Контрольный осмотр (на следующий день): жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, антисептическая обработка раны ________ (указать чем). При отсутствии жалоб явка через неделю.
Следующее посещение, жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, заживление первичным натяжением. Лечение: аппликация 10% раствором лидокаина, сняты ____ швов, обработка раны антисептическим раствором _______. Повторный осмотр через 1 мес.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая. Явка через 4-6 мес с рентгенограммой.
Следующее посещение: жалоб нет. На рентгенограмме костная ткань вокруг имплантатов не изменена, отсутствует ее резорбция вокруг шеек имплантатов. Под инфильтрационной анестезией (Sol. ________) проведен разрез в проекции установленных имплантатов 24, 25, 26, 27, удалены покрывные винты, в имплантаты установлены формирователи десны, которые полностью выступают над поверхностью десны на 5-6 мм, диаметр формирователей соответствует шейке будущего искусственного зуба.
Рекомендации: полоскание антисептическим раствором ________ (указать), противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея), при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к врачу. При отсутствии жалоб явка через 2 нед для ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение и записи в медицинской карте стоматологического больного производят по приведенной ранее схеме.
Правильное и подробное заполнение медицинской карты стоматологического больного обеспечивает юридическую защиту как врача, так и пациента при возникновении конфликтной ситуации. Записи представляют собой ценную информацию, которая служит одним из основных доказательств в судебных делах, связанных с оказанием стоматологической медицинской помощи. В связи с чем необходимо придавать особое значение выработке у врача-стоматолога практических навыков в работе с медицинской картой.
