Пример оформления записи в медицинской карте пациента при зубной имплантации
а) Хирургический этап:
Жалобы: отсутствие зубов на верхней челюсти, дискомфорт при пережевывании пищи.
Анамнез: зубы удалялись по мере их разрушения, последнее удаление было два года назад, протезы не изготавливались, месяц назад проведено эндодонтическое лечение зуба 17.
Объективно: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Открывание рта не ограничено.
Осмотр рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимой патологии. Прикус патологический. Гигиена удовлетворительная. Отсутствуют зубы 14, 15, 16, антагонисты имеются, феномен Попова-Годона отсутствует, зуб 13 — интактный, зуб 17 — под пломбой, расстояние между ними — 24 мм, их перкуссия безболезненна. Имеется незначительная вертикальная атрофия альвеолярного отростка в пределах 3 мм в области зубов 13 и 17 у контактных с дефектом поверхностей, альвеолярный гребень средней ширины с пологим вестибулярным скатом, экзостозы отсутствуют. Рот санирован. На ортопантомограмме (КЛКТ) от 20.09.2014 видны изменения в периодонте в области зуба 17 в виде незначительного расширения периодонтальной щели, три корневых канала обтурированы до верхушек, правая верхнечелюстная пазуха — воздушная, толщина нижней стенки в проекции удаленных зубов — от 10 до 13 мм.
Диагноз: потеря зубов вследствие удаления (К08.1).
Лечение: проведение операции имплантации с установкой трех имплантатов в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, отсроченное изготовление трех металлокерамических коронок.
Первое посещение: получены оттиски с верхней и нижней челюстей с помощью ______ для изготовления временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 14, 15, 16 с кламмерной фиксацией в области зуба 17 и с пилотом в области зуба 13. Определено положение центральной окклюзии с помощью ______. Определен цвет зубов.
Следующее посещение: примерка, припасовывание и наложение временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 14, 15, 16 с кламмерной фиксацией в области зуба 17 и с пилотом в области зуба 13. Даны рекомендации по правилам пользования съемным протезом и гигиеническому уходу за ним.
После премедикации (указать препарат и его дозу) под инфильтрационной анестезией Sol. ______ . с помощью предварительно изготовленного ортопедического шаблона определены места введения трех имплантатов. Проведен разрез по вершине альвеолярного гребня, отслоен слизистонадкостничный лоскут без разрушения зубодесневого соединения в области зубов 13 и 17. С помощью специальных фрез подготовлены ложа для имплантатов. Установлены имплантаты (указать марку)с шестигранным наружным ортопедическим соединением диаметром 4,5 мм, длиной 9 мм в проекции зуба 16 и диаметром 4,0 мм, длиной 11 мм в проекции зубов 14 и 15, введение имплантатов в кость осуществлено с усилием 35-40 Н/см, что обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантата в костной ткани. Наружный край установленных имплантатов располагается на уровне гребня альвеолярного отростка. Установлены винты-заглушки, слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана ушита (название и толщина нити), наложено ______ швов. Контрольная рентгенография.
Рекомендации: холод на правую верхнюю челюсть на один час, исключить в первый день прием горячей пищи. Явка для осмотра на следующий после операции день.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, антисептическая обработка раны.
Рекомендации: полоскание раствором хлоргексидина 0,05%, противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея), при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к врачу. Назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. При отсутствии жалоб явка через неделю.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, заживление первичным натяжением. Лечение: аппликация 10% раствором лидокаина, сняты ______ швов, обработка раны 0,05% раствором хлоргексидина. Повторный осмотр через 1 мес.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая. Явка через 4 мес с рентгенограммой.
Следующее посещение: жалоб нет. На рентгенограмме костная ткань вокруг имплантатов не изменена, отсутствует ее резорбция вокруг шеек имплантатов. Под инфильтрационной анестезией Sol. ______ проведен разрез в проекции установленных имплантатов 14, 15, 16, удалены винты-заглушки, на имплантаты установлены формирователи десны. Формирователи полностью выступают над поверхностью десны в соответствии с ее уровнем, диаметр формирователей соответствует шейке будущего искусственного зуба.
Рекомендации те же, что и после первой операции. При отсутствии жалоб явка через 2 нед для ортопедического лечения.
б) Ортопедический этап. Первое посещение: жалоб нет, получены оттиски для изготовления индивидуальной ложки и рабочих моделей.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области установленных имплантатов бледно-розовая, имплантаты устойчивы. Удалены формирователи десны с имплантатов, установленных в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, прикручены оттискные трансферы для прямого получения оттисков, произведено их шинирование материалом ______. Припасовывание индивидуальной оттискной ложки на верхнюю челюсть, получен рабочий оттиск с верхней челюсти прямым способом с помощью ______ и вспомогательный ______ с нижней челюсти с помощью ______. Установлены формирователи десны.
Следующее посещение: удалены формирователи десны с имплантатов, установленных в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, зафиксированы абатменты, наложение и припасовывание каркаса металлокерамических коронок (краевое прилегание, отсутствие зазоров, степень погружения края коронки в десневую щель, апроксимальные и окклюзионные контакты), определен цвет керамической облицовки. Удалены абатменты, установлены формирователи десны.
Следующее посещение: удалены формирователи десны с имплантатов, установленных в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, зафиксированы абатменты, шахты винтов закрыты гуттаперчей, припасовывание (краевое прилегание, отсутствие зазоров, степень погружения края коронки в десневую щель, апроксимальные и окклюзионные контакты), коррекция и фиксация металлокерамических коронок (указать марку сплава и керамики)с помощью
Рекомендации: при появлении жалоб сразу же обратиться к врачу, при отсутствии жалоб повторное посещение через 6 мес. Выдана памятка о правилах пользования коронками и гигиенического ухода за ртом.