Пример оформления записи в медицинской карте пациента при открытом синус-лифтинге с одномоментной установкой имплантатов
Жалобы: отсутствие зубов на верхней челюсти, дискомфорт при пережевывании пищи.
Анамнез: зубы удалялись по мере их разрушения, последнее удаление было два года назад, протезы не изготавливались.
Объективно: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена, кожный покров чистый, без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. Открывание рта не ограничено.
Имеется вертикальная атрофия альвеолярного отростка в пределах 4 мм в области зубов 13,14,15, 16, 17 у контактных с дефектом поверхностей, альвеолярный гребень средней ширины с пологим вестибулярным скатом, экзостозы отсутствуют. Рот санирован. Данные рентгенологического обследования: на ортопантомограмме (КЛКТ) от 20.09.2014 правая верхнечелюстная пазуха хорошо пневматизирована, в области альвеолярной бухты имеется незначительное утолщение ее слизистой оболочки. Дно альвеолярной бухты неровное, отмечается наличие неполной перегородки в области зуба 16. Костные структуры без патологии, ширина альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба 14 — 5,7 мм, высота — 11,5 мм, зуба 15 — 5,2 мм, высота — 10,2 мм, зуба 16 — 7,2 мм, высота — 4,5 мм, зуба 17 — 6,2 мм, высота — 3,9 мм.
Диагноз: потеря зубов вследствие удаления (К08.1). Атрофия беззубого альвеолярного края в области отсутствующих зубов 14,15,16, 17 (К08.2).
Лечение: проведение операции открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой четырех имплантатов в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, 17, отсроченное изготовление четырех металлокерамических коронок.
Первое посещение: получены оттиски с верхней и нижней челюстей с помощью _______ для изготовления временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 14, 15, 16, 17 с пилотом в области зуба 13. Определено положение центральной окклюзии с помощью _______. Определен цвет зубов.
Следующее посещение: примерка, припасовывание и наложение временного съемного пластиночного пластмассового протеза в области отсутствующих зубов 14,15,16,17 с пилотом в области зуба 13. Даны рекомендации по правилам пользования съемным протезом и гигиеническому уходу за ним.
Следующее посещение: под анестезией (Sol. _______) произведен трапециевидный разрез слизистой оболочки альвеолярного гребня на верхней челюсти справа в проекции отсутствующих зубов 14,15,16,17,18, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. С помощью предварительно изготовленного ортопедического шаблона определены места введения четырех имплантатов. Сформировано овальное окно в передней стенке гайморовой пазухи.
Отслоена слизистая оболочка пазухи в области ее дна и вместе с костным фрагментом смещена в верхний отдел пазухи. С помощью специальных фрез подготовлены ложа для имплантатов в зоне отсутствующих зубов 14, 15, 16, 17. При осмотре раны обнаружен небольшой разрыв слизистой оболочки пазухи. Рана промыта, зона разрыва прикрыта резорбируемой мембраной _______ с. Смесью костнопластического материала с _______ заполнено первоначально пространство в зоне зубов 16, 15, 17. Установлены имплантаты (указать марку) _______ с шестигранным наружным ортопедическим соединением диаметром 4,5 мм, длиной 11,0 мм в проекции зубов 16,17 и диаметром 4,0 мм, длиной 9,0 мм в проекции зубов 14 и 15, введение имплантатов в кость осуществлено с усилием 35-40 Н/см, что обеспечивает достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани.
Наружный край установленных имплантатов располагается на уровне гребня альвеолярного отростка. Установлены покрывные винты. Смесью костнопластического материала _______ полностью заполнено все пространство по боковой и передней поверхностям имплантатов. Поверх дефекта передне-боковой костной стенки пазухи наложена резорбируемая мембрана _______ и фиксирована с помощью _______.
Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, фиксирован непрерывными и узловыми швами шовным материалом.
На контрольной ортопантомограмме определяются дентальные имплантаты, установленные в позиции зубов 14, 15, 16, 17, вокруг которых визуализируется слабая по интенсивности тень костнопластического материала.
Рекомендации: холод на правую верхнюю челюсть на один час, исключить в первый день прием горячей пищи. Явка для осмотра на следующий после операции день.
Следующее посещение, жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, антисептическая обработка раны. Рекомендации: полоскание раствором хлоргексидина 0,05%, противовоспалительные ванночки из настоя ромашки (шалфея), при появлении острой боли, припухлости, повышения температуры немедленно обратиться к врачу. Назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. При отсутствии жалоб явка через неделю (10-12 дней).
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая, швы состоятельны, заживление первичным натяжением. Лечение: под _______ анестезией , сняты _______ швов, обработка раны антисептическим раствором _______. Повторный осмотр через 1 мес.
Следующее посещение: жалоб нет, слизистая оболочка в области операции бледно-розовая. Явка через 4-6 мес с рентгенограммой.
Следующее посещение: жалоб нет. На рентгенограмме костная ткань вокруг имплантатов не изменена, отсутствует ее резорбция вокруг шеек имплантатов. Под ___ анестезией (Sol. _______) проведен разрез в проекции установленных имплантатов 14, 15, 16, 17, удалены покрывные винты, на имплантаты установлены формирователи десны, которые полностью выступают над поверхностью десны в соответствии с ее уровнем, диаметр формирователей соответствует шейке будущего искусственного зуба.
Рекомендации те же, что и после первой операции. При отсутствии жалоб явка через 2 нед для ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение и записи в медицинской карте стоматологического больного производят по приведенной ранее схеме.
