Ограничение и значение микроподвижности имплантата при немедленном протезировании
По мнению ряда авторов, остеоинтеграции имплантатов препятствует не сама немедленная нагрузка на них, но микроподвижность имплантатов выше определенных значений. В настоящее время считается, что микроподвижность имплантата более 150 мкм приводит к ее фиброзной инкапсуляции. Более того, некоторые специалисты не относят такую подвижность к микроскопической. По данным исследований, первичная стабильность имплантата выше 30 Н*см не повышает вероятность фиброзной инкапсуляции при немедленном протезировании.
Биологические процессы, происходящие после установки дентальных имплантатов, часто сравнивают с заживлением костей при переломах. Известно, что движение костных отломков вдоль линии перелома является неблагоприятным, поэтому при лечении требуется их иммобилизация. И тем не менее такая аналогия не совсем корректна. В одном из исследований в области ортопедии и травматологии Sarmiento и соавт. представили убедительные доказательства благотворного влияния контролируемой нагрузки на заживление костных ран.
К такому же выводу пришли Goodship, Kenwright и соавт., которые отметили рентгенологические, гистологические и механические признаки более быстрого заживления переломов на фоне циклической нагрузки, чем без нее.
Иными словами, полное отсутствие механического воздействия на костную рану не обязательное условие ее заживления, а контролируемая механическая стимуляция кости оказывает благоприятный эффект.
Остеокондуктивное образование кости. СЭМ: через 6 месяцев после имплантации отмечается образование костной ткани на поверхности TiUnite. Кость удалили, чтобы обнажился титан. Наблюдается внедрение кости в поры поверхности
Схожие выводы можно сделать относительно внутрикостных имплантатов. Hulbert и соавт. сравнили рост костной ткани в области имплантатов, установленных в бедренную кость, на которую воздействовала масса тела, и в области имплантатов в бедренной кости без нагрузки. В первой группе в зоне имплантатов отмечалось отложение плотной костной ткани, в то время как во второй новообразованная кость характеризовалась относительно низкой плотностью. Rubin и McLeod изучили влияние механической стимуляции на рост кости внутри титановых цилиндров с пористой поверхностью. При отсутствии нагрузки наблюдались образование фиброзной ткани и уменьшение объема прилегающей кости на 8,3%.
Напротив, механическая стимуляция в режиме 1 или 20 Гц в течение 100 секунд приводила к увеличению объема костной ткани на 28 и 69%, соответственно. Раннее или немедленное протезирование (при условии оказания средней механической нагрузки) может способствовать достижению остеоинтеграции, прежде всего с точки зрения скорости увеличения площади имплантата, непосредственно контактирующей с костью.
Еще в конце XIX в. Wolff отметил, что любое изменение функционирования кости вызывает модификацию ее морфологических и структурных особенностей (закон костной трансформации - характерный пример адаптационных процессов). Несколько позднее Frost сформулировал механостатическую теорию, в которой подчеркнул влияние выраженности стимулирующей нагрузки на реакцию тканей. Если на кость воздействовали механические силы, вызывающие ее деформацию в пределах физиологической адаптации (200-2500 мкм/м для компрессионной нагрузки), костная масса не изменялась. В таком случае костная ткань подвергается нормальному ремоделированию.
В условиях физиологической нагрузки улучшаются структурные характеристики кости и повышается ее васкуляризация. Кроме того, для эффективного сопротивления механической нагрузке и удовлетворения метаболических потребностей увеличивается объем пластинчатой кости. При относительно низкой механической нагрузке или ее полном отсутствии (например, при двухэтапной имплантации) кость практически не подвергается деформации, что может приводить к прогрессирующей атрофии ее ткани. Напротив, при избыточной нагрузке деформация превышает возможность физиологической адаптации кости. Сначала это вызывает увеличение объема костной ткани (функциональная гипертрофия) за счет ее первичного отложения, но впоследствии ведет к перелому (патологическая перегрузка).
Соотношение первичной и вторичной стабильности имплантатов сразу после их установки. При микроподвижности имплантатов в пределах 50-150 мкм появляются условия для перехода механической фиксации (первичная стабильность) в биологическую связь с костной тканью (вторичная стабильность)
Заживление и стабилизация костной ткани вокруг имплантатов. При двухэтапной имплантации заживление кости из-за отсутствия нагрузки происходит без ее структурной реорганизации. В таких случаях отмечаются типичные гистологические характеристики.
• Незрелая костная ткань непосредственно контактирует с поверхностью имплантата, а структурные элементы кости направлены вдоль вектора действующих сил.
• Формируется слой вторичной пластинчатой кости с выраженными трабекулами, направленными кнаружи от компактной пластинки.
Большинство случаев неудачи имплантации отмечается вскоре после фиксации протезов, что может быть связано с заживлением костной ткани без нагрузки. Такая кость часто не достигает достаточной структурной организации и минерализации для эффективного противостояния окклюзионной нагрузке. При немедленном протезировании заживление тканей вокруг имплантата не ограничивается репаративным процессом, но сопровождается функционально ориентированной структурной организацией кости.
P.S. Если при немедленном протезировании функциональная нагрузка на имплантаты, установленные с достаточной первичной стабильностью, остается в пределах физиологической адаптации, это не только не оказывает неблагоприятного влияния, но и может приводить к стимулированию остеоинтеграции имплантатов.
