Влияние качества и объема кости на первичную стабильность имплантата
Качество и объем костной ткани во многом определяют успех имплантологического лечения при реализации и традиционного протокола, и немедленного протезирования. Как известно, кость нижней челюсти обычно соответствует типам 1 и 2 по Лекхольму и Зарбу (Lekholm и Zarb), а выживаемость имплантатов в ней выше. В дистальных отделах верхней челюсти кость соответствует типу 4, что ассоциируется с более высоким риском утраты имплантатов (рис. 1 и бокс 1).
Рисунок 1. Типы костной ткани по классификации Лекхольма и Зарба:
Тип 1 (а). Тип 2 (b). Тип 3 (с). Тип 4 (d)
По мнению Misch, кость типа D1 никогда не встречается на верхней челюсти, но характерна для нижней, особенно при ее выраженной атрофии (бокс 2). Типу D2 чаще соответствует кость переднего отдела нижней челюсти, в то время как в дистальных отделах такая плотность наблюдается только у половины пациентов.
При полной адентии верхней челюсти в двух третях случаев в переднем отделе и в половине случаев в дистальных отделах кость соответствует типу D3. Тип D4 превалирует в области моляров верхней челюсти, а в переднем отделе нижней встречается только у 3% пациентов (табл. 1).
Jaffin и Berman изучили успех имплантации в костной ткани разной плотности (при анализе 1054 имплантатов). Эти специалисты отметили утрату только 3% имплантатов, установленных в кости типов 1, 2 и 3, в то время как в кости типа 4 (10% общего числа имплантатов) было утрачено 35% имплантатов.
Не случайно в первых клинических исследованиях, посвященных немедленному протезированию, все имплантаты устанавливали в переднем отделе нижней челюсти (между подбородочными отверстиями), а многие авторы исключали из исследований имплантаты, установленные в кость типа 4.
Качество костной ткани почти всегда ассоциируется с ее плотностью, поэтому оба термина часто используют как синонимы. Считается, что первичная стабильность имплантата в основном зависит именно от плотности кости. При установке имплантата в костную ткань недостаточно хорошего качества с ней контактирует только 25% его поверхности.
O’Sullivan и соавт. отметили значительную разницу усилия при установке имплантатов в кость типов 2 и 4, а также типов 3 и 4, в то время как между костью типов 2 и 3 такая разница отсутствовала. По данным Marquezan и соавт., первичная стабильность имплантатов прямо пропорциональна плотности костной ткани, но для получения объективных показателей необходимы более строгие исследования.
Толщина кортикального слоя и модуль эластичности костных трабекул влияют не только на прочность удержания имплантата в кости, но и на распределение в ней нагрузки со стороны имплантата. Для анализа взаимосвязи между деформацией кости и стабильностью имплантата больше подходит синтетическая кость, чем животные модели, поскольку она может имитировать разные качественные и количественные показатели костной ткани.
Roze и соавт. подтвердили, что механическая фиксация и первичная стабильность имплантатов в основном зависят от кортикального слоя кости, тогда как трабекулярная структура обеспечивает достижение вторичной стабильности. По данным Huang и соавт., деформацию кости при немедленном протезировании с опорой на имплантаты можно снизить при их установке в области наиболее выраженного кортикального слоя или в тех зонах, где губчатое вещество имеет достаточно плотные трабекулы.
Тем не менее помимо плотности нужно учитывать и другие параметры кости, к которым относят следующие:
• активность костного метаболизма;
• обновление клеточного состава;
• степень минерализации и зрелости костной ткани;
• качество внутриклеточного матрикса;
• степень васкуляризации.
Сегодня еще точно неизвестно, насколько указанные факторы влияют на успех имплантации, однако очевидно, что каждый из них имеет разное значение для разных типов костной ткани.
И наконец, нужно помнить, что реакции организма могут сильно отличаться у молодых здоровых людей и пожилых пациентов, страдающих несколькими общими заболеваниями и принимающих в связи с этим различные препараты. В целом качество костной ткани важнее, чем ее объем. С клинической точки зрения предпочтительнее установить имплантат длиной 10 мм в плотную, чем более длинный в рыхлую кость.
В научной литературе отмечаются схожие показатели при установке коротких имплантатов в нативную кость и длинных в образованную костную ткань. Это обстоятельство имеет большое клиническое значение, поскольку реконструктивные вмешательства ассоциируются со значительным дискомфортом в послеоперационном периоде и высокой стоимостью лечения, а также увеличивают его общую продолжительность.
P.S. По нашему опыту, успех имплантации на верхней челюсти выше, чем на нижней. Долгосрочный анализ (10 лет и более после протезирования) показал, что это может быть связано с лучшим распределением окклюзионной нагрузки в трабекулярной кости по контрфорсам. Кортикальная кость нижней челюсти значительно более жесткая и не обеспечивает такого эффекта.
