Влияние кортикальной фиксации на первичную стабильность имплантата
При проведении имплантации на верхней челюсти, особенно при относительно небольшом числе имплантатов, для достижения достаточной первичной стабильности очень важно максимально задействовать кортикальную кость. Установка имплантата под наклоном позволяет вовлечь 2-3 кортикальных слоя (би- и трикортикальная фиксация имплантата, соответственно).
На верхней челюсти помимо внешнего (первого) кортикального слоя имплантаты проходят параллельно передней или латеральной стенке верхнечелюстной пазухи в непосредственной близости от второго кортикального слоя. При необходимости можно задействовать также латеральную стенку полости носа (третий кортикальный слой). При очень плохом качестве костной ткани иногда требуется закрепить имплантаты в кортикальных слоях или лобно-носовых контрфорсах.
Длину имплантата подбирают с учетом типа костной ткани в области имплантации. Многие авторы сообщают о высокой выживаемости имплантатов, которые задействуют дно полости носа, верхнечелюстной пазухи или нижней границы нижней челюсти (рис. 1).
Следует отметить, что 15-летнее ретроспективное исследование показало значительно более высокий риск утраты имплантатов при бикортикальной фиксации, чем при монокортикальной. В частности, в 4 раза чаще утрачивались имплантаты, которые задействовали первый кортикальный слой и дно полости носа (для опоры несъемного полного протеза верхней челюсти). С учетом ограничений этого исследования проводившие его авторы предположили, что наблюдаемый эффект связан с избыточной жесткостью конструкции при бикортикальной имплантации.
Рисунок 1. Протезирование по протоколу All-on-4 на нижней челюсти. Исходные панорамная рентгенограмма (а) и срезы КЛКТ (b) демонстрируют выраженную атрофию дистальных отделов. Исходная клиническая картина (с). Формирование лоскута (d). Сильная атрофия дистальных отделов нижней челюсти привела к тому, что нижний альвеолярный нерв оказался на поверхности гребня. Съемный полный протез с опорой на мягкие ткани противопоказан (е, f)
Рисунок 1. Установлены четыре имплантата, дистальные из которых позиционированы под наклоном (g-l). Сразу фиксировали несъемный протез с короткими консольными элементами (m, n). На контрольных рентгенограммах через 1 год (о) и 4 года (р) отмечается ремоделирование костной ткани
В эксперименте на кроликах (имплантация в большеберцовую кость) Ivanoff и соавт. показали, что бикортикальная установка имплантатов обеспечивает большую площадь контакта между костью и имплантатом, а также требует большего усилия при удалении имплантата. Эти данные оправдывают необходимость максимального задействования кортикальных слоев при имплантации.
Метод конечных элементов подтвердил снижение нагрузки и деформации кости на 30% при бикортикальной имплантации по сравнению с монокортикальной.68 Однако такое снижение имеет значение только при установке имплантатов в кость низкого качества, поэтому в относительно плотной костной ткани целесообразность бикортикальной имплантации остается сомнительной.
По данным исследований, при превалировании трабекулярной костной ткани вокруг имплантата максимальная нагрузка концентрируется в области его верхушки. Тем не менее при сочетании кортикальной и трабекулярной кости нагрузка концентрируется в кортикальном слое. Кроме того, наличие относительно толстого кортикального слоя ведет к снижению пиковой нагрузки. Вероятно, концентрация нагрузки в области апекса имплантата при его бикортикальной установке может привести к утрате костного гребня из-за атрофии бездействия.
При этом Ivanoff и соавт. в своем 15-летнем клиническом исследовании не отметили статистически значимой разницы в костной резорбции при моно- или бикортикальной фиксации.
Pierrisnard и соавт. изучили влияние длины имплантатов и их бикортикальной фиксации на распределение нагрузки на кость при воздействии боковых сил. Оказалось, что бикортикальная фиксация длинных имплантатов не приводила к концентрации максимальной нагрузки в области шейки имплантата.
Таким образом, бикортикальная фиксация не повышает риск утраты кости под воздействием на имплантат боковых сил, а в амортизации окклюзионной нагрузки важную роль играют первые 3-5 витков резьбы имплантата. Фактически нагрузка концентрируется в области шейки имплантата. Иными словами, Pierrisnard и соавт. показали, что увеличение длины имплантата не улучшает распределение нагрузки ни на сам имплантат, ни на ортопедические элементы, ни на окружающую костную ткань.
Рисунок 2. Нагрузка на кость в зависимости от длины имплантата. Нагрузка снижается при увеличении длины имплантата с 6 до 8 мм, а затем возрастает при ее увеличении до 12 мм. При бикортикальной фиксации (зеленый столбец) нагрузка еще выше
По данным Chun и соавт., снижение нагрузки на кость при увеличении длины имплантата имеет значение, только если его длина превышает 10 мм. Метод конечных элементов показал, что увеличение длины имплантата приводит к снижению нагрузки в области края кости, но такое увеличение возможно лишь при наличии достаточной высоты костного гребня. Фактически увеличение длины имплантата настолько, что он на 60% будет окружен трабекулярной костью, уже не влияет на снижение деформации края гребня.
Как бы то ни было, следует помнить о значительных ограничениях экспериментальных исследований в целом и метода конечных элементов в частности, поэтому их результаты нужно интерпретировать очень осторожно. Более того, практически все представленные исследования касаются остеоинтегрированных имплантатов и не учитывают условия немедленной имплантации и немедленного протезирования. И наконец, при установке имплантатов под наклоном их жестко шинируют между собой, что также влияет на распределение жевательной нагрузки и способствует снижению боковой нагрузки на имплантаты.
P.S. При достаточном качестве костной ткани не рекомендуется использовать слишком длинные имплантаты в попытке задействовать максимальное число кортикальных слоев, чтобы избежать избыточной жесткости всей конструкции.
