Метод отбеливания депульпированных зубов с ношением отбеливающего вещества
Внутреннее изменение цвета, вызванное травматической экстравазацией клеток крови или эндодонтических материалов, можно устранить при помощи помещения окислительной пасты, состоящей из смеси пербората натрия и 3-30% пероксида водорода, непосредственно в пульповую камеру. Этой процедуре должно предшествовать адекватное эндодонтическое лечение.
После эндодонтического лечения зубов отмечается снижение жесткости коронки из-за структурной потери плотных тканей. На этой стадии следует использовать самый консервативный подход, чтобы предотвратить дальнейшую потерю эмали и дентина.
Самый старый и самый надежный метод такого отбеливания представляет собой временное помещение окислительной пасты (на ватных шариках) с прокладочным материалом (Caulk/Dentsply) в пульповую камеру приблизительно на 1 нед. (рис. 6а). Процесс отбеливания обычно требует нескольких сеансов. При каждом последующем визите производится замена действующего вещества, пока не будет достигнут желаемый цвет. Показан незначительный избыток отбеливания, что позволит нивелировать небольшой рецидив, возникающий непосредственно после процедуры.
Технология отбеливания с постоянным ношением отбеливающего вещества - создание адекватного барьера. Расположение материалов, используемых при данной технике отбеливания (6a). Эндодонтический материал вынимается до уровня, не превышающего 2 мм ниже десны (звездочка). Вносится цинк-фосфатный барьер (6b), который воспроизводит пространственную конфигурацию периодонтальной мембраны или цементоэмалевой границы (т.е. зубчатый щечный контур и проксимальные «крылья»). Чтобы создать этот барьер, необходимо наносить цинк-фосфатное соединение в консистенции прокладочного материала (6c) и уплотнять в канал. После застывания избыток цемента удаляется алмазным бором на низкой скорости в щечно-язычном (6d) направлении. Конфигурация барьера контролируется при помощи зонда (6e-6g). В ходе этой процедуры необходимо оставить излишки цемента («крылья» барьера, 6h, стрелки) у проксимальных стенок (6h-6j) и предотвратить распространение отбеливающего вещества в критической проксимальной зоне.
Долгосрочный прогноз для внутреннего отбеливания довольно неутешителен. Доля успешных попыток может опускаться ниже 50%. Эта процедура связана с риском внешней резорбции корня, при этом необходимо учитывать этиологические факторы резорбции и помнить о следующем:
1. Следует избегать нагрева и применения 30% пероксида водорода. Внутреннее отбеливание можно производить с использованием пербората натрия в смеси с водой или при помощи 3-10% пероксида водорода.
2. Отбеливающее вещество не стоит помещать слишком глубоко в корневой канал. Важный момент - нанесение цинк-фосфатного барьера, что позволит предотвратить распространение окислителя в зону проксимальной периодонтальной связки (рис. 6).
Типичный сеанс отбеливания показан на рисунке 7. Рецидивные изменения цвета и не поддающиеся лечению пигментации (например, металлическая пигментация) следует замаскировать адгезивными керамическими реставрациями, в тяжелых случаях используются полные коронки.
После окончания отбеливания пульповую камеру следует тщательно промыть. Цинк-фосфатный барьер можно оставить.
Абсолютные показания для внутреннего отбеливания и применения композитных материалов. Пациент обратился к стоматологу-терапевту по поводу ортопедического лечения левого центрального резца (7а). Вместо этого зуб успешно пролечили методом внутреннего отбеливания с прямой реставрацией резцового края (7b, 7c). Детальная информация об этапах лечения: вид до начала лечения (7d, 7е) - глубокое изменение цвета дентина. Отбеливание могло быть выполнено только после удаления внутрикорневого штифта, повторного эндодонтического лечения и установки адекватного цинк-фосфатного барьера. Каждый сеанс отбеливания состоял в промывании и очистке (7f) пульповой камеры, которая была на тот момент частично заполнена (7g) отбеливающим веществом. В полость был помещен плотный ватный шарик (7g), поверх которого устанавливалась герметичная временная пломба (7i). Интенсивная шлифовка краев в ходе схватывания временного материала обеспечивает качественное пломбирование, что является обязательным для успеха процедуры. 5-6 сеансов с 5-10-дневными интервалами позволили осуществить полное восстановление первоначального цвета (7j). После последнего сеанса отбеливания рекомендуется использовать гидроксид кальция в течение 1 мес., что позволит нейтрализовать и вывести остатки пероксида. После этого пульповая камера промывается 5% раствором гипохлорита натрия (7k) и заполняется традиционным стеклоиономером (7l). В ходе последнего сеанса производится удаление 1-2 мм слоя стеклоиономера. Осциллирующие наконечники (7m) представляют собой самые консервативные инструменты для формирования чистых проксимальных краев (7n). После кислотного протравливания для заполнения нёбной полости используется композитный материал. Резцовый край покрывается в 3 этапа: сначала наносится масса «дентин» (7o, 7p), затем - масса «эмаль» и далее резцовая масса. Небольшая вогнутость на резцовом крае (7q) позволяет нанести желтоватый пигмент, чтобы смоделировать выход дентина. Окончательный результат представлен на рисунках 7r и 7s. В дальнейшем показано изготовление АКР, что позволит восстановить первоначальную прочность коронки и скомпенсировать возможный рецидив устойчивой к отбеливанию пигментации.
Ситуация остается неизменной через 3 года после вмешательства (7t).
После отбеливания закрытие полости адгезивными пломбировочными материалами необходимо отложить на 2 нед., это обусловлено ингибирующим влиянием остатков кислорода на силу сцепления материалов. На этот период необходимо внести в полость гидроксид кальция или каталазу, что позволит нейтрализовать и инактивировать пероксид, который мог попасть в корневой канал. Эта задержка также необходима для выхода остатков кислорода из дентина.
Наконец, дентинные стенки кондиционируются 5% раствором гипохлорита натрия или ЭДТА с добавлением 1% раствора гипохлорита натрия, что позволяет увеличить адгезию к стеклоиономеру, после этого пульповая камера заполняется пломбировочным материалом. Затем поверхностный слой стеклоиономера удаляется и заменяется композитным материалом, связанным с протравленной эмалью (см. рис. 7 и 8).
Не рекомендуется заполнять всю пульповую камеру композитным материалом. Часто в течение 1-3 лет требуется повторный курс лечения, и стеклоиономерная основа в пульповой камере облегчает повторное введение отбеливающего вещества.
Поскольку пигментированные зубы с удаленной пульпой достаточно быстро изнашиваются по резцовому краю, их отбеливание часто сопровождается установкой прямых композитных реставраций (рис. 7). Необходимость в этом часто возникает у детей, когда желательно отложить использование керамических реставраций.
Окончательное расположение материалов после внутреннего отбеливания. Обратите внимание на объем полости, заполненный стеклоиономером, и моделирование нёбных гребней при помощи композитного пломбировочного материала.
Небная реставрация после внутреннего отбеливания. Клиническая картина до процедуры (9a). После успешного внутреннего отбеливания пульповая камера заполнена стеклоиономером, а нёбная поверхность восстановлена при помощи композитного пломбировочного материала (9b). Особое внимание следует уделить созданию относительно плоских или выпуклых элементов (гребней), что позволит укрепить оставшуюся ткань зуба (9c).
Следует отдельно упомянуть аспект окончательного закрытия пульповой камеры при помощи композитного материала. Из-за сниженной жесткости коронки зуба, подвергшейся эндодонтическому лечению, не рекомендуется делать нёбную поверхность слишком вогнутой.
Если окклюзия позволяет, необходимо смоделировать на нёбной поверхности при помощи композитного материала подобие нёбного гребня (рис. 9; см. также рис. 7s), который мог бы частично скомпенсировать увеличившуюся гибкость зуба, прошедшего эндодонтическое лечение.
