а) Композит или керамика? В попытках снизить лабораторные расходы рынок предлагает множество систем, использующих так называемые революционные композитные технологии. Однако в ходе использования керамики вместо композитных полимеров была доказана ее эффективность; что было продемонстрировано в ходе клинического исследования, проведенного Meijering и соавт., в рамках которого пациенты рассказывали о своих ощущениях, связанных с реставрациями передних зубов.
Когда дело касается замены значительного объема ткани зуба, керамика является наиболее биомиметическим материалом, это подтверждается ее способностью имитировать и восстанавливать жесткость зубной коронки. Из-за высокого термического расширения и повышенной эластичности композитные виниры не могут достичь этой цели и в результате показывают плохой эстетический результат, нестабильную целостность края и имеют низкий показатель безотказной службы. Напротив, даже традиционные керамические массы, такие как базовые полевошпатные материалы, могут скомпенсировать ослабленность структуры зуба. При использовании в качестве материала для изготовления адгезивных виниров они могут помочь в восстановлении биомеханики коронки даже депульпированных резцов.
б) Керамика: какая? Наше обсуждение основывается на применении традиционной полевошпатной керамики. Вопрос использования более прочных, но и более сложных систем, таких как In-Ceram Spinell (Vita), Procera (Nobel Biocare) или Empress (Ivoclar), является довольно спорным. В ходе длительного клинического наблюдения резцовых краев полевошпатных адгезивных керамических реставраций (АКР) самым плохим результатом был случайный скол, который произошел при травматичном накусывании через 1 год клинического наблюдения.
Винир был отполирован, и больше не отмечалось никаких осложнений (реставрация продолжает служить уже более 9 лет). В том же исследовании было отмечено 12% случаев растрескивания реставраций; это оправдывает использование более прочной керамики. Однако можно найти возможные причины образования этих трещин (например, ошибка при препарировании зуба, как на рисунке 1, или недостаточная очистка внутренней поверхности винира после травления плавиковой кислотой), которые могли быть и не связаны с прочностью самого материала. В любом случае необходимо определить, в какой степени трещины могут считаться дефектом керамики (рис. 1).
Трехлетнее наблюдение за виниром с трещинами на небной части. Исходный вид керамических виниров, вестибулярный ракурс (1а). Нёбные трещины образовались спустя 2 нед. после установки (1b) из-за ошибки при препарировании зуба. По прошествии более 3 лет не наблюдается никакого их дальнейшего развития (1с). Через 7 лет реставрация все еще служит пациенту.
Трещинообразование - неизбежное явление, сопровождающее старение ломких слоистых материалов. В эмали трещины являются следствием естественного защитного процесса, направленного против растягивающих напряжений. Для эмали большинства интактных зубов характерно наличие множества трещин.
Наиболее важную роль «ограничителя трещин» играет дентиноэмалевое соединение (ДЭС), это связано со специфическим строением и расположением коллагеновых волокон в ДЭС. То же самое можно сказать о полево-шпатных АКР с трещинами: пока существует адгезивное соединение между зубом и реставрацией, сохранится и сама реставрация, как это произошло с 6 сломанными зубами в вышеупомянутом исследовании.
Рисунок 1 подтверждает эту точку зрения: показан ранний дефект винира, который растрескался в области нёбной поверхности через 2 нед. клинического наблюдения. Эта проблема не помешала комплексу реставрация-зуб функционировать с оптимальными свойствами даже через 5 лет и более. Причиной этого относительного дефекта была ошибка при препарировании зуба (чрезмерная глубина обработки на нёбной поверхности).
Алгоритм изготовления рабочих моделей - последовательные заливки в один окончательный оттиск. Один набор моделей используется для одной цели, показанной в нижней части рисунка (черные стрелки). Гипсовые и огнеупорные копии отдельных штампов требуются для создания модели мягких тканей (пунктирные стрелки). Детальная информация об изготовлении каждой модели представлена на последующих рисунках.
Предрасположенность к трещинообразованию можно минимизировать:
1) сглаживанием контуров препарирования зубов (отсутствием острых углов);
2) достаточной толщиной керамического материала;
3) адекватным охватом краевых зон и дизайном реставрации в целом;
4) полной очисткой внутренней поверхности реставрации после травления плавиковой кислотой (см. рис. 3).
Важно помнить, что предел прочности на разрыв керамики, используемой для изготовления металлокерамических реставраций, в 2-3 раза выше по сравнению с пределом прочности естественной эмали.
Характеристики износа дентальной керамики - самый спорный вопрос. Правильно обожженная полевошпатная керамика может иметь значительно меньший уровень стираемости по сравнению с глиноземистой керамикой и аморфным тугоплавким стеклом. Кроме того, керамические виниры не могут быть источником значительных проблем, связанных с потерей эмали, в связи с консервативным подходом к лечению: нёбная и функциональная поверхности зуба часто остаются интактными.
Это предположение согласуется с тем фактом, что большинство клинических исследований керамических виниров и АКР не выявили значительного износа реставраций.
