Протокол операции коронального смещения лоскута поверх трансплантата установленного апикальнее цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) при рецессии десны
Корональное смещение лоскута поверх соединительнотканного трансплантата, установленного апикальнее ЦЭС, может быть показано в определенных клинических ситуациях с точки зрения эстетики. По сути, такая манипуляция представляет собой промежуточный вариант между только корональным смещением лоскута и двухслойной методикой с установкой соединительнотканного трансплантата на уровне ЦЭС.
Данный метод показан при сохранении апикальнее обнаженной поверхности корня зоны кератинизированной прикрепленной десны шириной как минимум 1 мм. Обычно это вмешательство проводят при наличии глубоких рецессий (а значит, при необходимости значительного коронального смещения лоскута, что может ассоциироваться с его выраженным натяжением), выступающих корнях зубов или слишком вестибулярном положении зубов и прикреплении уздечек (особенно на нижней челюсти) вблизи края десны.
Описанный метод позволяет получить благоприятный эстетический результат, сопоставимый с таковым при традиционном корональном смещении лоскута, но с лучшим долгосрочным прогнозом благодаря пересадке соединительнотканного трансплантата. Противопоказанием к применению данной методики является сочетание рецессии десны с потемнением корня и наличием искусственных коронок, а также рецессия десны в области имплантатов.
При реализации этой методики трансплантат устанавливают относительно апикально на расстоянии от анатомического или клинического ЦЭС (или уровня МЗК), которое равняется ширине зоны кератинизированной десны (X на верхних левом и среднем рисунках). Некоторая часть корня в этом случае остается обнаженной.
Чтобы создать необходимые условия, отслаивают стандартный расщепленный трапециевидный лоскут. С особой осторожностью распатором отделяют полнослойный лоскут апикальнее обнаженной поверхности корня. Именно этот участок кератинизированной десны смещается коронально до уровня ЦЭС и заполняет пространство между ЦЭС и соединительнотканным трансплантатом, фиксированным апикальнее ЦЭС (на схеме X). При отслаивании этой части лоскута во избежание повреждения и утраты мягких тканей не рекомендуется проводить внутри-бороздковый разрез.
Очень небольшой апикально-корональ-ный размер трансплантата (на 1 мм меньше глубины костного щелевидного дефекта) снижает боль и дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде и оставляет большую площадь принимающего ложа для хирургических сосочков коронально смещенного лоскута. Такой подход минимизирует риск расхождения краев раны и обеспечивает оптимальный эстетический результат. Увеличение толщины мягких тканей в области вмешательства способствует сохранению достигнутых изменений в течение длительного периода.
Правильного позиционирования соединительнотканного трансплантата относительно ЦЭС помогает добиться использование вертикального двойного матрацного шва, узел которого затягивают с внешней стороны.
Описанная методика показана при недостаточно широкой зоне кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня для коронального смещения лоскута. Нередко в таких случаях зона кератинизированной десны не только тонкая - она имеет выраженную V-образную форму, что при проведении операции сопровождается нарушением гармоничного сочетания мягких тканей в области вмешательства и на прилегающих участках.
Таким образом, если у хирурга нет уверенности в успешном устранении рецессии с помощью одного коронального смещения лоскута, в описанных ситуациях эту манипуляцию целесообразно сочетать с пересадкой соединительнотканного трансплантата апикальнее ЦЭС.
Надежная фиксация трансплантата апикальнее ЦЭС достигается при наложении двойного вертикального матрацного шва с внешним узлом. Такой шов благодаря началу ушивания со стороны принимающего ложа позволяет стабилизировать трансплантат точно на заданном уровне. Закрывающий трансплантат лоскут смещают так, чтобы кератинизированный корональный край последнего формировал новый контур мягких тканей в области вмешательства в требуемом положении (стрелка на третьем слайде слева внизу).
После заживления отмечается стабильное состояние кератинизированной десны (см. результаты через 1 год после операции, правый слайд внизу). Без обеспечения адекватной поддержки со стороны соединительнотканного трансплантата высока вероятность рецидива рецессии слишком тонкого и неравномерного лоскута.
Особенность описанной методики заключается в том, что узкой полоске кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня после операции отводится роль нового края десны. При этом соединительнотканный трансплантат увеличивает толщину мягких тканей. Таким образом, данная методика позволяет удовлетворить эстетические требования и увеличить объем кератинизированной прикрепленной десны, что создает условия для удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта и сохранения достигнутых изменений в течение длительного времени.
В течение многих лет двухслойные методики устранения рецессий совершенствовались, особенно с точки зрения перекрывания лоскутом соединительнотканного трансплантата. Раньше считалось, что эффективность закрытия обнаженной поверхности корня в основном зависит от трансплантата, тогда как закрывающий его лоскут рассматривался лишь в качестве дополнительного источника кровоснабжения трансплантата. Сегодня многие авторы полагают, что именно корональное смещение лоскута обеспечивает успех устранения рецессии, а соединительнотканный трансплантат способствует стабилизации результатов и ограничивает уменьшение объема лоскута после заживления.
Представленная методика особенно эффективна при устранении рецессий в области зубов нижней челюсти, когда ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны не превышает 1 мм. Нужно помнить, что на нижней челюсти часто встречаются выраженные уздечки и мышечные тяжи, препятствующие корональному смещению лоскута. В таких случаях пересадка соединительнотканного трансплантата апикальнее ЦЭС снижает натяжение на лоскут, что очень важно для успеха вмешательства, особенно в раннем послеоперационном периоде.
Так же, как при вмешательстве на верхней челюсти, хирургический протокол заключается в отслаивании комбинированного трапециевидного лоскута. При этом нужно быть осторожным, чтобы не повредить тонкий лоскут. Трансплантат фиксируют апикальнее ЦЭС. При этом его апикальный край должен находиться на уровне вестибулярного края кости. Деэпителизированные анатомические сосочки служат принимающим ложем для хирургических сосочков лоскута, который смещают так, чтобы полоска кератинизированной десны формировала новый контур мягких тканей.
Через 5 лет после хирургического вмешательства отмечается прогрессирующее увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны по сравнению с исходной ситуацией. Это может быть связано с восстановлением уровня слизисто-десневого соединения до генетически детерминированного уровня и отсутствием выраженного уменьшения объема мягких тканей. Как уже указывалось, стабильное состояние десны в зоне операции обусловлено пересадкой соединительнотканного трансплантата.
Представленная методика особенно эффективна при устранении глубоких рецессий в области зубов нижней челюсти. Пересадка соединительнотканного трансплантата позволяет нивелировать натяжение на тонкий кератинизированный край лоскута, оказываемое соединительнотканными и мышечными волокнами уздечек.
В некоторых случаях ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня теоретически достаточна для устранения рецессии с помощью одного коронального смещения лоскута, но при этом мягкие ткани в этой зоне кажутся слишком тонкими. В подобных ситуациях для предотвращения потери объема коронально смещенного лоскута соединительнотканный трансплантат целесообразно фиксировать апикальнее ЦЭС на расстоянии, соответствующем ширине зоны кератинизированной прикрепленной десны на этом участке.
Это особенно важно на нижней челюсти, где часто встречается выраженное натяжение уздечек. Через 1 и 2 года после операции отмечаются стабильное состояние мягких тканей и слизисто-десневое соединение. Толщина краевой десны увеличилась относительно исходной ситуации.
