Протокол операции двухслойного метода устранения множественной рецессии десны
При наличии рецессии десны у нескольких соседних зубов выбор хирургической методики требует тщательной оценки анатомических условий в области каждого дефекта. В благоприятных случаях рецессии предпочтительнее устранять с помощью коронального смещения лоскута. Если достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее обнаженной поверхности корня нет, но имеются глубокие некариозные пришеечные дефекты зуба или налицо избыточное вестибулярное выпячивание корня, корональное смещение лоскута целесообразно сочетать с пересадкой соединительнотканного трансплантата.
Корональное смещение лоскута выполняется в любом случае, поэтому в ходе одного вмешательства можно использовать разные методики устранения рецессий в области прилегающих зубов.
Например, если для устранения одной из двух соседних рецессий можно ограничиться корональным смещением лоскута (премоляр), а для устранения другой показано применение двухслойной методики (клык), оптимально отслаивание трапециевидного лоскута, который включает в себя оба дефекта. Горизонтальный разрез протяженностью примерно 3 мм проводят мезиальнее наиболее мезиального дефекта на расстоянии от вершины межзубного сосочка, которое на 1 мм больше глубины рецессии (пурпурный пунктир на правом верхнем слайде).
Второй горизонтальный разрез делают между двумя рецессиями на расстоянии от вершины межзубного сосочка, которое на 1 мм превышает глубину наиболее глубокой из двух рецессий (пурпурный пунктир). Третий горизонтальный разрез длиной 3 мм проводят дистальнее наиболее дистальной рецессии на расстоянии от вершины межзубного сосочка, которое на 1 мм превышает глубину прилегающей рецессии (синяя линия). Два вертикальных послабляющих разреза выполняют по внешним краям мезиального и дистального горизонтальных разрезов.
При этом вертикальные разрезы должны немного расходиться к основанию лоскута и распространяться апикальнее слизисто-десневого соединения. Таким образом, контуры разрезов в корональной части лоскута формируют хирургические сосочки, причем центральный хирургический сосочек ограничен горизонтальным разрезом между рецессиями, дистальным краем мезиального дефекта и мезиальным краем дистального.
Отслаивание лоскута проводят комбинированным методом: хирургические сосочки отделяют острым способом (расщепленный). Апикальнее них отслаивают полнослойную часть лоскута (полнослойный), вводя распатор непосредственно в зубодесневую борозду. Если планировалось использование двухслойной методики, отслаивание полнослойного лоскута прекращают на уровне костного края (КК). Если предполагалось только корональное смещение лоскута, его продолжают отслаивать тупым способом на 3 мм апикальнее края кости.
Сохранение надкостницы на поверхности кости позволяет предотвратить резорбцию подлежащей кости, однако при этом следует добиваться достаточной мобилизации лоскута, чтобы перекрывать соединительнотканный трансплантат и ушивать рану без натяжения.
Поверхность анатомических сосочков корональнее горизонтальных разрезов деэпителизируют, чтобы создать принимающее ложе для хирургических сосочков коронально смещенного лоскута. В представленном клиническом случае соединительнотканный трансплантат применяли лишь для устранения рецессии в области клыка, корень которого характеризуется выраженным вестибулярным выпячиванием. Кроме того, в этой области отмечается относительно тонкая полоска кератинизированной прикрепленной десны, что не позволяет ограничиться корональным смещением лоскута.
Пересадка трансплантата апикальнее цементно-эмалевого соединения снижает риск расхождения краев раны, а значит, повышает эффективность вмешательства, в том числе с точки зрения получения высокого эстетического результата. Соединительнотканный трансплантат фиксируют двумя простыми узловыми швами к основаниям деэпителизированных анатомических сосочков.
Ушивание коронально смещенного лоскута проводят простыми узловыми швами - их накладывают в зоне вертикальных разрезов. Первый из этих швов должен захватить надкостницу на наиболее апикальном участке мезиального разреза, а второй - на наиболее апикальном участке дистального. Остальные швы накладывают попеременно в области мезиального и дистального разрезов, постепенно перемещаясь в корональном направлении. Швы должны быть с небольшим наклоном -корональный вкол делают в области прилегающих тканей, а апикальный в области лоскута. Это позволяет минимизировать натяжение в зоне корональных обвивных швов, захватывающих язычную (нёбную) поверхность зубов.
Обвивные швы плотно прижимают хирургические сосочки к деэпителизированным анатомическим и надежно адаптируют край лоскута к поверхности зуба. Оба обвивных шва задействуют срединный сосочек между рецессиями десны, поэтому их узлы рекомендуется завязывать в области внешних сосочков. После заживления и стабилизации состояния кератинизированной десны формируется новый десневой край.
Описанное вмешательство позволяет не только значительно увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны в области клыка, что подтверждается при отведении губы, но и добиться гармоничного сочетания тканей в области вмешательства и на прилегающих участках, несмотря на разный подход к устранению каждой из рецессий.
Если предъявляются высокие эстетические требования, показано формирование не трапециевидных, а треугольных хирургических сосочков в корональной части лоскута. В таком случае значительное улучшение внешнего вида достигается почти сразу после хирургического вмешательства благодаря более точному сопоставлению соответствующих хирургических и деэпителизированных анатомических сосочков.
Моделирование треугольных хирургических сосочков допускается при пересадке соединительнотканного трансплантата для устранения только одной рецессии, но противопоказано при необходимости пересадки трансплантатов в области обеих рецессий. При наличии глубокого абразивного дефекта, распространяющегося одновременно на коронку и корень зуба (стрелка на среднем слайде), и дефиците кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня целесообразно создание композитной реставрации коронки до предполагаемого уровня максимального закрытия корня с последующим устранением рецессии с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата апикальнее реставрации (область премоляра на слайде).
Если таких абразивных дефектов нет, а зона кератинизированной десны достаточна, устранить рецессию можно с помощью одного коронального смещения лоскута (область клыка на слайде).
Методика коронального смещения лоскута не зависит от факта использования трансплантата, за исключением степени отслаивания полнослойной апикальной части первого. Как уже отмечалось, без пересадки трансплантата лоскут отслаивают на 3 мм апикальнее костного края, а при трансплантации отслаивание ограничивается этим краем.
Композитную реставрацию следует изготавливать, предварительно изолировав причинный зуб коффердамом. Апикальная граница реставрации должна располагаться на предполагаемом уровне МЗК. Необходимость пересадки соединительнотканного трансплантата в большей степени обусловлена дефицитом кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня, а не глубиной пришеечного дефекта зуба.
Повторим, что при наличии высоких эстетических требований показано формирование треугольных хирургических сосочков. Это позволяет добиться лучшего внешнего вида тканей в области вмешательства вскоре после операции, однако в таких случаях снижается площадь контактирующих поверхностей анатомического и хирургического сосочков, что сопряжено с риском более медленной реваскуляризации последнего и расхождения краев раны. Формирование треугольных хирургических сосочков не рекомендуется при одновременном устранении нескольких расположенных рядом рецессий десны с использованием соединительнотканных трансплантатов, поскольку в данном случае значительно ограничивается возможность реваскуляризации между лоскутом и принимающим ложем.
В подобных ситуациях предпочтительно формировать трапециевидные хирургические сосочки, хотя при пересадке трансплантата в области только одной из рецессий допускается и формирование треугольных.
Два расходящихся к основанию лоскута вертикальных послабляющих разреза выполняют, начиная от поверхности зуба корональнее ЦЭС, и продлевают апикальнее слизисто-десневого соединения. Срединный хирургический сосочек формируется двумя околокраевыми (парамаргинальными) разрезами, которые перекрещиваются в области межзубного сосочка, расположенного между двумя рецессиями.
Отслаивание хирургических сосочков проводят острым методом, т.е. эта часть лоскута является слизистой. Апикальнее хирургических сосочков отслаивают слизисто-надкостничную часть лоскута, вводя распатор непосредственно через зубодесневые борозды причинных зубов. В области планируемой трансплантации лоскут отслаивают до костного края, а в проекции зуба, где пересадка трансплантата не предполагается, полнослойный лоскут отслаивают на 3 мм апикальнее костного края для обеспечения возможности коронального смещения надкостницы. Деэпителизация прилегающих к обнаженной поверхности корня участков мягких тканей позволяет создать достаточное принимающее ложе и избежать возникновения рубцовых изменений.
В подобных случаях основная цель пересадки соединительнотканного трансплантата заключается в обеспечении стабильного положения десны и профилактике уменьшения объема мягких тканей в области вмешательства, поэтому можно ограничиться тонким трансплантатом (<1 мм) относительно небольшого апикально-коронального размера (от апикальной границы композитной реставрации до края кости).
Стабильность состояния мягких тканей обусловлена хорошей адаптацией лоскута к принимающему ложу и поверхностям зубов на правильно заданном уровне. Плотная адаптация и надежная фиксация лоскута способствуют формированию и трансформации кровяного сгустка, что снижает риск рецидива рецессии. Благодаря формированию треугольных хирургических сосочков улучшение внешнего вида достигается уже на этапе удаления швов.
Сочетание реставрационных и пародонтологических методов позволило восстановить контуры коронки зуба и эффективно устранить рецессию мягких тканей, несмотря на наличие глубокого абразивного дефекта в пришеечной части зуба. В результате хирургического лечения достигнуто гармоничное сочетание десны в зоне вмешательства и на прилегающих участках, хотя использовались разные методы пластики мягких тканей.
Формирование треугольных хирургических сосочков в первую очередь показано при корональном смещении лоскута для одновременного устранения нескольких рецессий десны, при условии, что соединительнотканный трансплантат совсем не используется или применяется в области только одной рецессии. Это возможно, если ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее одной или двух рецессий превышает 1 мм. При отсутствии такой зоны кератинизированной десны показана пересадка соединительнотканного трансплантата. В представленном клиническом случае апикальнее ЦЭС фиксировали соединительнотканный трансплантат толщиной <1 мм для минимизации риска потери объема лоскута.
Соединительнотканный трансплантат фиксируют на 0,5 мм апикальнее ЦЭС, поскольку ширина полоски кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня составляет именно 0,5 мм. Апикально-корональный размер трансплантата равен 3,5 мм, а его толщина - примерно 0,7 мм. Как известно, послеоперационные боль и дискомфорт в донорской области обусловлены глубиной взятого трансплантата и его апикально-корональным размером, поэтому получение относительно тонкого трансплантата ассоциируется с минимальными неприятными ощущениями у пациентов после вмешательства. Интересно отметить, что в подобных случаях на момент удаления швов через 14 дней после операции большинство пациентов почти забывают о ране на нёбе.
При корональном смещении лоскута хирургические сосочки немного отводят кнаружи и наслаивают на прилегающие мягкие ткани, которые должны быть деэпителизированы, как и анатомические сосочки. Ушивание лоскута проводят простыми узловыми швами в области вертикальных послабляющих разрезов и двумя обвивными швами с охватом язычной поверхности причинных зубов. Кератинизированный край лоскута позиционируют на 1 мм корональнее ЦЭС и надежно адаптируют к поверхности зуба. Через 2 года после вмешательства отмечается стабильное состояние тканей, границы трансплантата не визуализируются, оттягивание губы не приводит к натяжению мягких тканей в зоне операции.
Благодаря пересадке соединительнотканного трансплантата прикрепление уздечки не влияет на стабильность края десны, а увеличение объема мягких тканей создает естественный контур десны, характерный для области клыка.
Аналогичная методика может применяться для одновременного устранения трех соседних рецессий в области зубов нижней челюсти. При отсутствии завышенных эстетических требований рекомендуется формировать трапециевидные хирургические сосочки лоскута.
В таких ситуациях выполняют два крайних (мезиальный и дистальный) горизонтальных разреза длиной 3 мм каждый и два горизонтальных разреза в области промежуточных сосочков. Из-за недостаточного объема кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности клыка в этой зоне показана пересадка соединительнотканного трансплантата, поэтому полнослойную часть лоскута отслаивают только до костного края. В проекции премоляров рецессии могут быть устранены с помощью только коронального смещения лоскута, который отслаивают распатором на 3 мм апикальнее края кости.
Необходимость использования соединительнотканного трансплантата в дополнение к корональному смещению лоскута в основном зависит от объема кератинизированной десны апикальнее рецессии и степени вестибулярного выступания корня. В представленном клиническом случае отмечаются три прилегающие рецессии, причем апикальнее внешних рецессий имеется достаточный объем кератинизированной десны. Для устранения срединной рецессии показана пересадка соединительнотканного трансплантата, поскольку помимо недостаточно широкой зоны кератинизированной десны (около 0,5 мм) этот зуб характеризуется выраженным вестибулярным выступанием корня.
В донорской области получили полнослойный трансплантат, который осторожно деэпителизировали вне полости рта и придали ему соответствующую ЦЭС форму.
Минимизация размеров трансплантата обеспечивает большую площадь принимающего ложа для лоскута (особенно для хирургических сосочков) и снижает риск обнажения самого трансплантата в послеоперационном периоде.
В области изгибов зубного ряда (например, в проекции клыков) точная адаптация и надежная фиксация трансплантата затруднены, что требует применения очень тонких нитей (Vicryl 7-0, Ethicon) и наложения швов с захватом надкостницы.
Двухслойные методики особенно эффективны при устранении множественных рецессий в области резцов нижней челюсти. Более того, нередко на этом участке такие методики являются предпочтительными из-за дефицита кератинизированной десны. В таких случаях двухэтапные методики не относятся к методам первого выбора, поскольку требуют проведения двух хирургических вмешательств.
Двухслойные методики могут использоваться только при наличии соответствующих анатомических условий - достаточной глубине преддверия полости рта и высоте межзубных сосочков, отсутствии прикрепления уздечки вблизи десневого края и белых щелевидных дефектов краевой десны. Положение трансплантата определяется шириной зоны кератинизированной десны. При отслаивании лоскута рекомендуется формировать трапециевидные хирургические сосочки. Если кератинизированной десны апикальнее рецессии нет, трансплантат фиксируют на уровне ЦЭС, а если она есть-апикальнее ЦЭС (на расстоянии, примерно соответствующем ширине зоны кератинизированной десны).
Один из наиболее сложных этапов хирургического вмешательства в области резцов нижней челюсти - достаточная мобилизация лоскута для его коронального смещения на нужное расстояние. В данной зоне часто отмечается прикрепление мышечных и соединительнотканных тяжей вблизи краевой десны. После отслаивания хирургических сосочков и полнослойной части лоскута в его основании проводят послабляющий разрез надкостницы, располагая лезвие параллельно поверхности слизистой. Во избежание перфорации лоскута манипуляцию следует проводить очень осторожно.
Исключительно важно добиваться как можно более плотной адаптации трансплантата к поверхности корня, чтобы минимизировать объем кровяного сгустка между ними. Чтобы эта цель была достигнута, трансплантат должен иметь равномерную толщину около 1 мм и не должен включать в себя жировую и железистую ткани. Реализация этих условий на практике облегчается при получении свободного десневого трансплантата с его деэпителизацией и истончением вне полости рта.
Для одновременного устранения рецессий в области всех четырех резцов нижней челюсти можно использовать корональное смещение лоскута с трапециевидными хирургическими сосочками, который ограничивается резцами, и конвертный лоскут, распространяющийся на дистальные поверхности клыков. В первом случае вертикальные послабляющие разрезы проводят по краям горизонтальных разрезов, проходящим дистальнее боковых резцов на 3 мм каждый. Решение о необходимости пересадки соединительнотканного трансплантата принимают в зависимости от объема кератинизированной десны апикальнее обнаженных поверхностей корней.
Нужно помнить, что чем крупнее трансплантат, тем больше он препятствует восстановлению кровоснабжения между принимающим ложем и коронально смещенным лоскутом. Другими словами, чем крупнее трансплантат, тем выше риск его обнажения, расхождения краев раны и неудачи лечения в целом. При наличии достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны полнослойный лоскут требуется отслоить на 3 мм апикальнее костного края, чтобы при корональном смещении лоскута поверхность корня была покрыта надкостницей. Толщина мягких тканей влияет на долгосрочный прогноз устранения рецессий десны, особенно в области резцов нижней челюсти.
При необходимости пересадки относительно протяженного соединительнотканного трансплантата сначала рекомендуется получить свободный десневой трансплантат, который затем истончают и деэпителизируют лезвием вне полости рта. Такой подход значительно облегчает придание трансплантату нужного размера и формы, а также иссечение жировой и железистой тканей.
При необходимости расщепления трансплантата эту манипуляцию следует проводить после его деэпителизации, поскольку крупный трансплантат удобнее удерживать при иссечении эпителия.
В области резцов нижней челюсти настоятельно рекомендуется накладывать внешний горизонтальный двойной матрацный шов на уровне дна преддверия полости рта - это позволяет восстановить его глубину. Кроме того, такой шов снижает натяжение мышечных волокон на лоскут.
Надежная фиксация коронально смещенного лоскута определяет эстетический результат хирургического вмешательства в большей степени, чем факт пересадки соединительнотканного трансплантата.
Двухслойные методики предпочтительнее применять для устранения множественных глубоких рецессий десны в области клыков и премоляров нижней челюсти. В таких случаях даже при наличии некоторой зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня натяжение мышечных волокон может привести к рецидиву рецессии. Для многих пациентов двухэтапная методика не является приемлемой альтернативой из-за необходимости проведения двух хирургических вмешательств и близкого расположения подбородочного нерва к зоне пересадки свободного десневого трансплантата на первом хирургическом этапе.
При использовании двухслойной методики соединительнотканный трансплантат фиксируют непосредственно поверх обнаженной поверхности корня, что снижает риск повреждения подбородочного нерва. Как уже отмечалось, пересадка соединительнотканного трансплантата с перекрыванием его коронально смещенным лоскутом характеризуется благоприятным долгосрочным прогнозом. Безусловно, при наличии достаточно широкой зоны кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней целесообразно ограничиться корональным смещением лоскута.
Использование двух относительно небольших трансплантатов вместо одного крупного облегчает их адаптацию и фиксацию на требуемом уровне относительно ЦЭС.
Чтобы достаточно мобилизовать лоскут, в его основании проводят послабляющий разрез надкостницы с рассечением мышечных и соединительнотканных тяжей. При проведении этой манипуляции лезвие нужно удерживать параллельно поверхности слизистой. В этом случае отсутствует риск повреждения подбородочного нерва, который пролегает в более глубоком поднадкостничном слое.
Увеличение толщины и ширины зоны кератинизированной десны облегчает осуществление адекватной самостоятельной гигиены полости рта. Двухслойная методика устранения рецессий позволяет получить оптимальный эстетический результат и обеспечивает стабильное состояние тканей в течение длительного времени. Корональное смещение лоскута также ассоциируется с благоприятным долгосрочным прогнозом, но лишь при условии наличия до операции достаточной зоны кератинизированной десны.
На нижней челюсти апикальнее обнаженных поверхностей корней часто совершенно нет кератинизированной десны. В такой ситуации даже в коро-нальной части лоскут представлен слизистой альвеолярного гребня. Соединительнотканный трансплантат следует фиксировать на уровне ЦЭС в области всех рецессий. При этом нужно, чтобы он целиком покрывал обнаженную поверхность корней до костного края. Коронально смещенный лоскут должен полностью перекрывать трансплантат без натяжения. Фиксацию лоскута следует проводить чрезвычайно осторожно.
В случае обнажения трансплантата снижается эффективность устранения рецессии и повышается риск развития рубцовых изменений. При заживлении раны первичным натяжением достигается гармоничное сочетание мягких тканей в области вмешательства и на прилегающих участках.
