МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

КТ, МРТ при раке носоглотки

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Рак носоглотки (РНГ)

2. Определение:
• Первичная злокачественная опухоль слизистой оболочки носоглотки, наиболее строго связанная с ВЭБ инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование бокового кармана глотки с распространением в глубокие ткани и шейной лимфаденопатией
• Локализация:
о Боковой карман глотки (ямка Розенмюллера)
• Морфология:
о Плохо отграниченное объемное образование слизистой оболочки с глубоким распространением и инвазией
о Лимфаденопатия в 90% при обнаружении

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у мужчины 26 лет из Азии с объемными образованиями шеи определяется слегка асимметричное мягкотканое включение в слизистой оболочке носоглотки без признаков инфильтрации превертебральных мышц. Визуализируется увеличенный заглоточный лимфоузел.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента визуализируются увеличенные лимфоузлы II и V уровня, в которых были выявлены метастазы недифференцированного неороговевающего рака, ВЭБ(+). Т1N2, III стадия заболевания.

2. КТ при раке носоглотки:
• КТ с КУ:
о Слабо накапливающая контраст опухоль носоглотки, пересекающая срединную линию
о Часто сочетается с увеличением ± некрозом лимфоузлов
о Заглоточные лимфоузлы часто неотчетливо визуализируются на изображениях, т.к. выглядят изоденсными мышцам
• КТ в костном окне:
о Может обнаруживаться деструкция кортикальной пластинки ската или крыловидных пластинок

3. МРТ при раке носоглотки:
• Т1 ВИ:
о Асимметричное объемное образование, гипо- или интенсивное мышцам; инфильтрация окологлоточного жира и вовлечение костного мозга
• Т2 ВИ:
о РНГ умеренно гиперинтенсивен по сравнению с мышцами
• Т1 ВИ С+FS:
о Лучше всего позволяет оценить инфильтрацию глубоких тканей лица, интракраниальное распространение и поражение кавернозного синуса:
- Наиболее информативны корональные изображения
о Легкое равномерное контрастирование опухоли

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Выраженное накопление ФДГ в опухоли, лимфоузлах, метастазах
о Маленькую первичную опухоль можно пропустить на толстых срезах, поскольку головной мозг также накапливает ФДГ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ рекомендована Американским Объединенным Комитетом по Раку (АОКР) для стадирования опухоли:
- Наиболее чувствительный метод оценки поражения основания черепа и интракраниальной опухоли
- Более чувствительный, чем клиническое исследование/УЗИ/КТ, метод для выявления заглоточных лимфоузлов
- КТ с КУ-альтернативный метод
о ПЭТ/КТ часто выполняется при N2/3 для стадирования или оценки рецидива опухоли
• Выбор протокола:
о Т1 МРТ наиболее подходит для оценки инфильтрации основания черепа (отсутствие сигнала, характерного для жира) о Постконтрастные аксиальные и корональные изображения позволяют оценить интракраниальное распространение

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) На корональной МРТ (Т1) в верхних латеральных отделах носоглотки визуализируется гипоинтенсивное объемное образование, распространяющееся в скат и окологлоточное пространство слева. При эндоскопической биопсии подтвердился неороговевающий рак носоглотки (РНГ).
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 С+ FS) у этого же пациента определяется РНГ в левом боковом кармане носоглотки с распространением в окологлоточное пространство. Хорошо визуализируются вторично измененные контралатеральные заглоточные лимфоузлы и ипсилатеральные лимфоузлы IIВ уровня. T3N2, III стадия.

в) Дифференциальная диагностика рака носоглотки:

1. Доброкачественная гиперплазия лимфоидной ткани миндалин:
• Увеличение аденоидов наблюдается у детей, подростков, ВИЧ-инфицированных
• Симметричное увеличение без инфильтрации соседних тканей

2. Неходжкинская лимфома носоглотки:
• Симметричное срединное объемное образование ± глубокая инфильтрация превертебральных мышц
• Тенденция к вздутию ската в отсутствие инфильтрации

3. Злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта:
• Редкая первичная опухоль; метастатическая лимфаденопатия нетипична
• Маленькая первичная опухоль с обширной инфильтрацией

4. Макроаденома гипофиза:
• Большая опухоль турецкого седла, распространяющаяся через клиновидную кость в носоглотку
• Расширение турецкого седла - ключевой диагностический признак

5. Саркома слизистой оболочки глотки:
• Редкая опухоль; более частый дифференциальный вариант у детей
• Агрессивное подслизистое объемное образование

КТ, МРТ при раке носоглотки
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) у женщины 65 лет с впервые выявленным РНГ в носоглотке слева определяется изъязвленное контрастирующееся объемное образование в сочетании с некрозом ипсилатеральных лимфоузлов II уровня. Выявлены также контралатеральные лимфоузлы. При биопсии подтвердился низкодифференцированный ороговевающий рак.
(Справа) На корональном изображении (комбинированная ПЭТ/КТ) определяется интенсивное накопление ФДГ в РНГ слева и в лимфоузле II уровня. Отдаленные метастазы не обнаружены. Стадия РНГ T2N2M0, III стадия заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неороговевающий (НО) рак строго связан с первичной инфекцией (ВЭБ):
- ДНК ВЭБ обнаружен в опухолевых клетках предзлокаче-ственных (диспластических, in situ) очагов
о Другие предполагаемые факторы:
- Канцерогены (нитрозамины) в пище у детей
- Генетическая предрасположенность: риск выше у родственников 1-й степени родства; HLA-A2 + HLA-BSin2 → выше риск РНГ
- Лучевая терапия (ЛТ) в анамнезе
- Табак и алкоголь преимущественно связаны с базалоидным плоскоклеточным раком (БПКР) и ороговевающим РНГ

КТ, МРТ при раке носоглотки

2. Стадирование, классификация рака носоглотки:
• Классификация AKOR 2010:
о Стадирование: TNM; стадия N уникальна для РНГ

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Классификация патологических типов по ВОЗ
• Ороговевающий РНГ (ранеетип I):
о Низко-, умеренно-, высокодифференцированный
• НОРНГ:
о ПЦР ВЭБ(+) в 75-100%:
- Дифференцированный (ранее тип II)
- Недифференцированный (ранее тип III)
• БПКР:
о Обычно ВЭБ(-) и ВПЧ(-)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кондуктивная тугоухость вследствие обструкции среднего уха:
- Обструкция или инфильтрация евстахиевой трубы
о Кровянистые выделения из носа или носовое кровотечение
о В 50-70% увеличение лимфатических узлов
• Другие признаки/симптомы:
о Редко признаки нейропатии черепно-мозговых нервов

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости: 40-60 лет
о РНГ редко встречается у детей; в основном недифференцированный НО
• Пол:
о М: Ж = 2,5:1
• Этническая принадлежность:
о Неороговевающий РНГ эндемичен для Южного Китая:
- 800 случаев на миллион
- В остальном в мире заболеваемость <10 на миллион
о Риск ↓ у китайцев во 2-м и 3-м поколении, рожденных в США
о В США ↑ риску детей афроамериканцев
• Эпидемиология:
о Весь мир, самая частая злокачественная опухоль НГ у взрослых людей:
- Самый распространенный рак у азиатов (мужчин)
о НО РНГ 75% > ороговевающий РНГ 25% > БПКР (редкий)

3. Течение и прогноз:
• Ороговевающий РНГ: наихудший прогноз, пятилетняя выживаемость 20-40%
• НО РНГ: чувствителен к облучению, прогноз лучше, пятилетняя выживаемость - 75%
• БПКР: прогноз в целом неблагоприятный
• В большинстве случаев РНГ проявляется на III стадии (ТЗ и/или N2), IVA стадии (Т4) или IVB стадии (N3)
• В > 90% вторичное поражение лимфоузлов, часто двухстороннее:
о Вначале поражаются заглоточные лимфатические узлы
о Затем лимфоузлы II и V уровня
• В 5% на момент обнаружения имеются отдаленные метастазы (прогноз хуже)
• <30% рецидивов с отдаленными метастазами:
о Кости: склеротические или литические поражения
о Часто метастазирование в легкие и печень

4. Лечение:
• РНГ в целом чувствителен к облучению, особенно НО РНГ:
о Т1: только ЛТ
о Т2-Т4: ЛТ + химиотерапия
о М1: химиотерапия; ЛТ только при хорошем ответе
• Шейная лимфодиссекция при остаточной опухоли после лечения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• В случаях обструкции среднего уха у взрослых тщательно исследуйте носоглотку
• Объемное образование НГ ± лимфаденопатия: вначале исключайте лимфому:
о Чаще располагается срединно и приводит к вздутию ската

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ (Т1 ВИ) чувствительный метод обнаружения инвазии окологлоточного пространства и костного мозга
• Т1 ВИ С+ключевой метод при интракраниальном, периневральном распространении, инвазии кавернозного синуса

3. Заключение:
• Ищите признаки опухолевой инвазии:
о Инфильтрация окологлоточного жира (Т2)
о Инвазия основания черепа (ТЗ)
о Поражение интракраниальных структур или ЧМН (Т4)
• Типична метастатическая лимфаденопатия; лимфоузлы часто увеличены:
о Преимущественно заглоточные, II и V уровня
о Надключичные лимфоузлы = N3b:
- Вследствие этого важно описать наиболее каудальные лимфоузлы шеи (IV или VB) как возможные надключичные

ж) Список использованной литературы:
1. King AD et al: Detection of nasopharyngeal carcinoma by MR imaging: diagnostic accuracy of MRI compared with endoscopy and endoscopic biopsy based on long-term follow-up. AJNR AmJ Neuroradiol. 36(12):2380-5, 2015
2. Lan M et al: Prognostic value of cervical nodal necrosis in nasopharyngeal carcinoma: analysis of 1800 patients with positive cervical nodal metastasis at MR imaging. Radiology. 276(2):536-44, 2015
3. Lee AW et al: Management of nasopharyngeal carcinoma: current practice and future perspective. J Clin Oncol. 33(29):3356-64, 2015
4. Zhang GY et al: Prognostic value of grading masticator space involvement in nasopharyngeal carcinoma according to MR imaging findings. Radiology. 273(1):136-43, 2014
5. Chan AT: Current treatment of nasopharyngeal carcinoma. Eur J Cancer. 47 Suppl 3:S302-3, 2011

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.