а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Синоназальный полипоз (СНП)

2. Синонимы:
• Полипоз носа, гипертрофический полипоидный риносинусит, полипоидный синусит

3. Определение:
• Неопухолевый воспалительный отек слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух сформированием полипов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидные образования в полости носа и околоносовых пазухах в сочетании с хроническим воспалительным секретом
• Локализация:
о Преимущественно вдоль наружной стенки носа (близи среднего носового хода), крыши полости носа и решетчатого лабиринта
о Передние > задние отделы полости носа и околоносовых пазух
о Поражение носовой полости и околоносовых пазух (в то время как псевдокисты в основном располагаются в пазухах)
о Обычно множественные и двухсторонние; могут быть односторонними
• Размер:
о Варьирует; до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Полиповидная; бугристые контуры

2. КТ при полипозе носа и околоносовых пазух:
• КТ без КУ:
о Плотность преимущественно соответствует слизи или мягким тканям:
- Возможно повышение плотности при ↑ белка, ↓ жидкости, колонизации грибками
• КТ с КУ:
о Контрастирование слизистой оболочки на периферии полипа:
- Отсутствие контрастирования центральной части (в отличие от опухоли)
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о Множественные полиповидные мягкотканные образования в полости носа и околоносовых пазухах
о В тяжелых случаях часто наблюдается ремоделирование синоназальных костных структур:
- Могут обнаруживаться эрозии кости
о Другие изменения:
- Ремоделирование решетчатой пазухи с нарушением трабекулярной структуры и дугообразным выбуханием наружных стенок в глазницы
- Уровни «жидкость-газ» могут свидетельствовать
о суперинфекции или лишь о «запертой» жидкости

3. МРТ при полипозе носа и околоносовых пазух:
• Т1 ВИ:
о «Свежая» слизь (с большим содержанием воды) гипоинтенсивна
о «Вычурные» слои с различной интенсивностью сигнала в пазухах и полости носа:
- Полипы и слизь различного «возраста»
• Т2 ВИ:
о «Свежая» слизь гиперинтенсивна
о Длительно существующая, обезвоженная слизь может выглядеть гипоинтенсивной (напоминаетгаз)
• Т1 ВИ С+:
о Тонкая слизистая оболочка, накапливающая контраст, между полиповидными мягкоткаными образованиями, центральная часть которых контраст не накапливает

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне или КЛКТ в корональной плоскости
• Выбор протокола:
о Если на КТ заподозрено интраорбитальное или интракраниальное распространение (дефект костной стенки), для оценки процесса за пределами пазух используется МРТ с контрастным усилением
о МРТ с контрастом на основе гадолиния помогает в дифференциальной диагностике СНП и новообразований (в сложных случаях)

в) Дифференциальная диагностика полипоза носа и околоносовых пазух:

1. Муцинозная ретенционная псевдокиста:
• Отсутствие симптоматики или данных о синусите в анамнезе
• Обычно поражаются пазухи; полость носа остается относительно интактной
• Муцинозная ретенционная псевдокиста (МРПК) верхнечелюстной пазухи выглядит как мягкотканное образование куполообразной формы, и часто возникает в области дна пазухи
• Псевдокисту сложно отличить от полипа лишь на основании плотности/интенсивности сигнала:
о Плотность/интенсивность сигнала, соответствующая жидкости; отсутствие контрастного усиления центральных отделов

2. Аллергический грибковый синусит:
• Множественное одностороннее или тотальное поражение пазух у пациента с атопией
• Может имитировать СНП; часто обнаруживается в сочетании с полипами
• КТ: гиперденсный материал в центре вздутой пазухи и гиподенсный «ободок» на периферии
• МРТ: сигнал низкой интенсивности на Т1 иТ2

3. Синоназальный солитарный полип:
• Солитарный, односторонний
• Выбухает из пазухи в полость носа через расширенную воронку

4. Синоназальный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера):
• Полиорганный гранулематоз
• Мягкотканные узлы с преимущественным поражением носовой перегородки, носовых раковин, наружной стенки полости носа
• Деструкция кости (перфорация носовой перегородки), но не ремоделирование

5. Синоназальный саркоидоз:
• Полиорганный гранулематоз
• Мягкотканные узлы с преимущественным поражением носовой перегородки и носовых раковин

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный отек нестабильной респираторной слизистой оболочки
о Патогенез СНП формально не определен; важный фактор -хроническое персистирующее воспаление:
- Основная гипотеза: аллергия и воспаление — нестабильность слизистой оболочки с пролиферацией эпителиальных клеток и морфологическими изменениями
- Также имеют значение другие факторы:
Цитокины (IL-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли)
Механические воздействия в области контакта соприкасающихся слизистых оболочек
В настоящий момент изучается роль бактериальных биопленок
• Генетика:
о Причинные хромосомные аномалии не выявлены
о ↑ у пациентов с муковисцидозом (аутосомно-рецессивное наследование)
• Сопутствующие нарушения:
о Хронический риносинусит (ХРС), аллергия, астма, первичная дискинезия ресничек, чувствительность к аспирину, муковисцидоз
о Полипоз и аллергический грибковый синусит (АГС) часто сочетаются (в 66% случаев)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Розоватые «мясистые» полиповидные образования на ножке в полости носа и околоносовых пазухах; блестящая слизистая оболочка

3. Микроскопия:
• Интактная поверхность респираторного эпителия
• Подлежащая строма отечна, инфильтрирована клетками воспаления, содержит различное количество кровеносных сосудов, желез, бокаловидных клеток
• Серозно-слизистые железы обычно отсутствуют
• Эозинофильный (преобладающий), нейтрофильный компонент; тучные клетки
• Может наблюдаться плоскоклеточная, хрящевая, костная метаплазия ± поверхностные язвы и гранулемы:
о Бактериальная суперинфекция: синегнойная палочка, бактероиды (фрагилис), золотистый стафилококк

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая заложенность носа, обструкция
о Ощущение наличия содержимого, которое невозможно удалить
• Другие признаки/симптомы:
о Ринорея, боль в лице, головная боль, аносмия о Косметическая деформация, гипертелоризм в случаях «полиповидного мукоцеле»
• Клинический профиль:
о Пациент с прогрессирующей заложенностью носа и проявлениями аллергии
о Полипы, обнаруженные при назальной эндоскопии

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно взрослые люди > 20 лет
о Редко дети <5 лет
• Эпидемиология:
о Частота полипов:
- 1-2% у здоровых людей
- 5% у пациентов с экзогенной астмой
- 13% у пациентов с эндогенной бронхиальной астмой
- 16% у пациентов с одонтогенным синуситом
- 20% у пациентов с муковисцидозом
- > 50% у пациентов с чувствительностью к аспирину

3. Течение и прогноз:
• Течение часто волнообразное; хроническое, упорное
• При отсутствии лечения возможна тяжелая деформация центральных отделов лица
• Персистирующий СНП, не отвечающий на терапию, может становиться хроническим и истощающим заболеванием, хотя и не угрожает жизни

4. Лечение:
• Медикаментозная терапия = метод выбора:
о Топические и пероральные кортикостероиды для устранения симптомов ринита, ↓ размеров полипа, снижения вероятности рецидива
о Антибиотики при присоединении инфекции
• Оперативное лечение для облегчения симптоматики и коррекции косметических деформаций, при интраорбитальном и интракраниальном распространении:
о Эндоскопическая полипэктомия, функциональная эндоскопическая хирургия пазух (ФЭХП) или сфеноэтмоидэктомия
о Обычно дает лишь временный эффект

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При экспансивных полипах повышенной плотности ± неоднородности сигнала на МРТ вероятен АГС в условиях полипоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Полипы возникают в пазухах и полости носа:
о Муцинозные ретенционные псевдокисты обычно располагаются только в пазухах
• Некоторые полипы невозможно отличить от муцинозных ретенционных кист лишь на основании плотности или сигнальных характеристик
• Ремоделирование может сочетаться с эрозиями костей:
о При преобладающей агрессивной деструкции костной ткани абсолютно необходимо исключить злокачественную опухоль или гранулематоз

ж) Список использованной литературы:
1. Cahill KN et al: Impaired E prostanoid2 expression and resistance to prostaglandin E2 in nasal polyp fibroblasts from subjects with aspirinexacerbated respiratory disease. Am J Respir Cell Mol Biol. 54(1):34-40, 2016
2. Stutzki M et al: Indications of cone beam CT in head and neck imaging. Acta Otolaryngol. 135(12): 1337-43, 2015
3. Balikci HH et al: Antrochoanal polyposis: analysis of 34 cases. Eur Arch Otorhi-nolaryngol. 270(5):1651-4, 2013
4. Blomqvist EH et al: A randomized prospective study comparing medical and medical-surgical treatment of nasal polyposis by CT. Acta Otolaryngol. 129(5):545-9, 2009
5. Pearlman AN et al: Relationships between severity of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis, asthma, and atopy. Am J Rhinol Allergy. 23(2): 145-8, 2009
6. Bonfils P et al: Evaluation of combined medical and surgical treatment in nasal polyposis - III. Correlation between symptoms and CT scores before and after surgery for nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 128(3):318-23, 2008
7. Can IH etal: The expression of MMP-2, MMP-7, MMP-9, and TIMP-1 in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg. 139(2):21 1-5, 2008
8. Corradini C et al: Hyperproliferation in nasal polyposis tissues is not associated with somatic genomic instability. J Otolaryngol Head Neck Surg. 37(4):510-4, 2008
9. Kahveci OK et al: The role of MMP-9 and TIMP-1 in nasal polyp formation. Swiss Med Wkly. 138(45-461:684-8, 2008
10. Mladina R et al: Biofilm in nasal polyps. Rhinology. 46(41:302-7, 2008
11. Mortuaire G et al: Lund-Mackay score is predictive of bleeding in ethmoidec-tomyfor nasal polyposis. Rhinology. 46(41:285-8, 2008
12. Konstantinidis I et al: Olfactory dysfunction in nasal polyposis: correlation with computed tomography findings. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 69(41:226-32,2007
13. Gosepath J et al: Current concepts in therapy of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 67(31:125-36, 2005

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2022