Планирование установки скуловых имплантатов по КЛКТ
а) Определения:
• Скуловой имплантат: остеоинтегрируемый внутрикостный имплантат длиной ~40-52,5 мм, устанавливаемый в тело скуловой кости.
• Парно установленные скуловые имплантаты: по 1 скуловому имплантату на каждую сторону верхней челюсти (всего 2 имплантата).
• Концепция «Quad zygoma»: двусторонняя установка 2 скуловых имплантатов (всего 4 имплантата).
• Бикортикальная стабилизация: имплантат устанавливается в височную (медиальную) и скуловую (латеральную) кортикальные пластинки тела скуловой кости.
• Визуальный контроль/окно пазухи: хирургически удаляется небольшое количество костной ткани в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи в проекции пути установки имплантата для визуализации его установки.
б) Целесообразность установки скуловых имплантатов:
1. Атрофия альвеолярной дуги верхней челюсти:
• При пневматизации заднего отдела верхней челюсти:
о Недостаточное количество костной ткани для установки внутрикостного имплантата без процедуры аугментации.
• При верхнемедиальном расположении отсутствующей зубной дуги в области верхней челюсти, что требует дополнительных процедур, таких как вертикальная и горизонтальная аугментация.
2. Преимущества установки скуловых имплантатов:
• Возможность установки имплантатов в заднем отделе верхней челюсти без процедур аугментации.
• Общий процент интегрируемости (долгосрочной стабильности) имплантатов за 12 лет: 96,7% (термин «выживаемость имплантата» (от англ. Survival rate) считаем некорректным, потому как имплантат — это изначально неживая конструкция).
(Слева) На реформате КЛКТ в корональной плоскости визуализируется алентия верхней челюсти и дисфункциональная атрофия заднего отдела альвеолярных отростков Слева видна «concha bullosa», которая использовалась в качестве анатомического ориентира для этой серии реформатов.
(Справа) На реформате КЛКТ в паракорональной проекции (тот же пациент) видно, что данные КЛКТ должны быть реориентированы для отображения предполагаемого пути введения имплантата. Данные были реориентированы путём вращения изображения по сагиттальной плоскости, что привело к размещению тела нижней челюсти в той же плоскости, что и упомянутая ранее «concha bullosa».
(Слева) Паракорональный реформат КЛКТ (тот же паииент) был реориентирован в парасагиттальной проекции для того, чтобы место предполагаемого размещения головки имплантата и его верхушки в теле скуловой кости лежали в одной плоскости. Это было сделано путём вращения данных по аксиальной плоскости.
(Справа) На паракорональном реформате КЛКТ видно планирование установки скулового имплантата при помощи программы планирования NobelClinician™. Бикортикальная стабилизация в скуловой кости планируется с выдвижением <1 мм верхушки имплантата над щёчной поверхностью скуловой кости.
(Слева) Трехмерная реконструкция данных КЛКТ показывает, что скуловые имплантаты стабилизированы бикортикально в щёчной и височной кортикальных пластинках. Имплантаты не параллельны корональной плоскости, следовательно, требуется размещать данные КЛКТ в паракорональной и парасагиттальной плоскостях на этапе планирования для более точного определения длины.
(Справа) На паракорональном реформате КЛКТ показано послеоперационное размещение имплантата. Видно затемнение в правой верхнечелюстной пазухе, что вполне предсказуемо, так как возможно кровотечение внутри верхнечелюстной пазухи или из-за стадии воспаления при заживлении, связанным с проводимой процедурой.
3. Двусторонняя или односторонняя установка скуловых имплантатов:
• Показания:
о Односторонняя или двусторонняя адентия.
о Необходимость установки имплантата в заднем отделе верхней челюсти; в связке с другими внутрикостными имплантатами.
о Наличие у пациента противопоказаний к костной аугментации.
• Преимущества:
о Могут быть немедленно нагружены.
о Один хирургический этап.
• Недостатки:
о Длительность хирургической процедуры; необходимость глубокой седации или общей анестезии.
о Повышенный риск осложнений вследствие более сложной хирургической процедуры, по сравнению с установкой классических внутрикостных имплантатов.
4. Концепция «Quad zygoma»:
• Показания:
о Минимальное количество костной ткани в заднем и фронтальном отделах.
о Необходимость немедленной установки протеза.
о Пациент не готов к многоэтапному восстановлению костной ткани.
о Концепция «Quad zygoma» позволяет удерживать фронтальную часть протеза.
• Преимущества:
о Минимальная необходимость в аугментации костной ткани или её отсутствие.
о Могут использоваться совместно с классическими корневидными и/или крыловидными имплантатами.
о Имеют достаточную стабилизацию для установки несъёмного протеза.
• Недостатки:
о Более сложная хирургическая процедура, чем парная установка скуловых имплантатов.
о Требуется большой объём тела скуловой кости для размещения имплантатов.
5. Особые примечания:
• Скуловые имплантаты могут быть использованы в экстренных ситуациях при множественной потере имплантатов.
• Могут исключать необходимость костной аугментации с последующей установкой корневидных имплантатов, тем самым уменьшая время реабилитации.
(Слева) На внутриротовой фотографии показан этап создания хирургического окна в латеральной стенке пазухи для облегчения визуализации траектории введения фрезы и имплантата во время остеотомии и установки имплантата.
(Справа) На внутриротовой фотографии (тот же пациент) показан этап установки скулового имплантата. Головка имплантата выступает над альвеолярным гребнем. Тело имплантата проходит вне пазухи, вследствие выпуклости латеральной стенки пазухи, и видно, как оно входит в пазуху через латеральное окно.
(Слева) На внутриротовой фотографии видна постановка головок имплантатов в правильную дугу, необходимую для протезирования. Головка скулового имплантата с левой стороны расположена слишком нёбно по сравнению с остальными имплантатами, что не является оптимальным решением, так как протез будет выступать в этом месте и вдаваться в язычное пространство.
(Справа) На фотографии внутренней поверхности временного протеза видна ровная дуга из абатментов. Обратите внимание на нёбное расположение абатмента скулового имплантата.
(Слева) На панорамном реформате КЛКТ показано параллельное выравнивание протетических опор при помощи угловых абатментов для облегчения этапа протезирования. Благодаря наличию на рынке большого количества угловых абатментов, можно достичь параллельности, даже несмотря на наклон тела имплантата.
(Справа) На аксиальном реформате КЛКТ видна фронтальная группа имплантатов расположенных точно по альвеолярной дуге, в то время как скуловые имплантаты расположены нёбно от оптимальной позиции. Это приведёт к тому, что изготовленный протез будет выступать нёбно.
в) Важные предоперационные аспекты установки скуловых имплантатов:
1. Техника:
• Скуловые имплантаты должны располагаться в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи, при этом верхушка имплантата должна бикортикально стабилизироваться в скуловой кости.
• Длина имплантата определяется по дохирургическому радиологическому анализу КЛКТ:
о Данные КЛКТ должны быть ориентированы в «клинически правильной» позиции, чтобы отображать путь введения имплантата в паракорональной и парасагиттальной проекции.
• Хирургическим путём создаётся окно в верхнечелюстной пазухе для визуализации пути введения имплантата во время операции:
о Избегайте чрезмерного нёбного размещения имплантата. Это может вызвать как проблемы с речью, так и трудности на этапе протезирования.
• Оптимальная установка:
о Остеотомия посредине между лунками премоляров, вдоль верхнечелюстной пазухи и до средней части скуловой кости.
о Бикортикальное размещение тела скулового имплантата. Верхушка имплантата располагается в области соединения тела скуловой кости и скуловой дуги.
о Платформа имплантата располагается на уровне альвеолы:
- Плотное соединение платформы имплантата и абатмента.
• Неприемлемое позиционирование:
о Перфорация кожных покровов верхушкой имплантата.
о Расположение головки имплантата в позиции, невозможной для протезирования.
- Нёбное расположение — большая часть протеза расположена орально:
о Тело и головка имплантата не прикрыты мягкими тканями.
2. Осложняющие факторы:
• Передняя стенка верхнечелюстной пазухи может создать трудности при создании окна для визуализации:
о Толстая верхняя часть латеральной стенки пазухи может привести к тому, что путь введения имплантата может быть смещён медиально во время пилотного препарирования.
• Возможно, потребуется удаление перегородок пазухи для улучшения визуализации и предотвращения смещения фрезы, что в свою очередь может вызвать смещение имплантата.
• Острые и хронические заболевания верхнечелюстной пазухи могут быть относительными противопоказаниями для установки скуловых имплантатов.
о Свободный остиомеатальный комплекс необходим для послеоперационного дренажа пазухи.
г) Визуализация анатомических особенностей. Важные анатомические структуры:
• Верхнечелюстная пазуха:
о Объём:
- Малый объём верхнечелюстной пазухи может не позволить адекватно разместить скуловые имплантаты:
Может потребоваться установка имплантатов вне пазухи.
- Размер пазухи может негативно повлиять на ангуляцию имплантата:
Маленькая пазуха может уменьшить фронтальный угол, что сокращает возможности для восстановления.
Большая пазуха создаёт лучшие возможности для визуализации при установке имплантатов.
о Форма:
- Конфигурация латеральной стенки пазухи:
Глубокая вогнутость латеральной стенки может потребовать установки имплантата вне пазухи для обеспечения адекватного расположения для последующего протезирования.
Вогнутость может обусловливать как угол визуализации, так и положение головки имплантата.
о Перегородки (септы): могут усложнять визуализацию пазухи и имплантата; могут смещать фрезу и имплантат.
о Шнейдерова мембрана: её перфорация не является потенциальным осложнением при заживлении и интеграции скулового имплантата; сохранение целостности мембраны не является важной целью при данном виде хирургической манипуляции.
• Скуловой комплекс:
о Верхнемедиальная часть тела скуловой кости — это место выхода скулового имплантата:
- Обнажение скуловой вырезки позволяет визуализировать выпуклую часть тела скуловой кости в случае, если верхушка имплантата вызывает прободение латеральной кортикальной пластинки.
• Дно глазницы:
о Нижнелатеральная часть дна глазницы может визуализироваться через хирургически созданное окно.
- Размер пазухи может негативно повлиять на ангуляцию имплантата:
Маленькая пазуха может уменьшить фронтальный угол, что сокращает возможности для восстановления.
Большая пазуха создаёт лучшие возможности для визуализации при установке имплантатов.
о Форма:
- Конфигурация латеральной стенки пазухи:
Глубокая вогнутость латеральной стенки может потребовать установки имплантата вне пазухи для обеспечения адекватного расположения для последующего протезирования.
Вогнутость может обусловливать как угол визуализации, так и положение головки имплантата.
о Перегородки (септы): могут усложнять визуализацию пазухи и имплантата; могут смещать фрезу и имплантат.
о Шнейдерова мембрана: её перфорация не является потенциальным осложнением при заживлении и интеграции скулового имплантата; сохранение целостности мембраны не является важной целью при данном виде хирургической манипуляции.
• Скуловой комплекс:
о Верхнемедиальная часть тела скуловой кости — это место выхода скулового имплантата:
- Обнажение скуловой вырезки позволяет визуализировать выпуклую часть тела скуловой кости в случае, если верхушка имплантата вызывает прободение латеральной кортикальной пластинки.
• Дно глазницы:
о Нижнелатеральная часть дна глазницы может визуализироваться через хирургически созданное окно.
(Слева) Трехмерная реконструкция данных КЛКТ: вид в корональной плоскости показывает, что скуловые имплантаты использовались в связке с классическими имплантатами во фронтальном отделе и крыловидными имплантатами. Тела скуловых имплантатов лежат вне пазух и входят в тело скуловой кости.
(Справа) Трехмерная реконструкция данных КЛКТ того же пациента (вид сбоку) показывает расположение скуловых имплантатов в паракорональной проекции. Для исправления наклона имплантатов используются угловые абатменты.
(Слева) На кадрированном реформате КЛКТ видна установка имплантатов по концепции «Quad zygoma" в связи с полным отсутствием кости в зонах I, II, и III. Бикортикальная стабилизация использовалась для закрепления скуловых имплантатов.
(Справа) На кадрированном реформате КЛКТ (тот же пациент) видна двусторонняя установка скуловых имплантатов. В идеале имплантаты не должны контактировать друг с другом. Планирование должно проводиться в нескольких плоскостях для контроля отсутствия контакта между имплантатами.
(Слева) Вид аксиальной плоскости трехмерной реконструкции данных КЛКТ в режиме проекции с максимальной интенсивностью (MIP) (тот же пациент): взаиморасположение четырёх скуловых имплантатов относительно друг друга и относительно тела скуловой кости.
(Справа) Тот же вид, тот же пациент — противоположная сторона: верхушки имплантатов контактируют друг с другом. Данное состояние должно быть исследовано в нескольких проекциях для подтверждения контакта между верхушками. Верхушки имплантатов должны располагаться как можно дальше друг от друга с наличием минимум 3-5 мм кости между ними.
д) Радиологический анализ для установки скуловых имплантатов:
1. Дооперационная радиологическая оценка:
• Ориентируйте данные КЛКТ в паракорональной и парасагиттальной проекциях для отображения пути введения имплантата:
о Протяжённость и наличие кости оценивается от задней части альвеолярной дуги вдоль латеральной стенки верхнечелюстной пазухи и заканчивается в скуловой кости.
• Оцените размеры скуловой кости:
о Длина оценивается по плоскости введения имплантата; размеры скуловой кости очень сильно варьируют у разных пациентов.
• Оцените скуловую кость на предмет соотношения количества кортикальной и губчатой кости:
о Верхушка скулового имплантата должна погружаться в кортикальную кость.
о Обычно клинически допускается перфорация кортикальной пластинки на 1-2 мм.
• Оцените кривизну латеральной стенки верхнечелюстной пазухи и наружную кривизну кости верхней челюсти:
о Оцените расположение этих структур относительно скуловой кости.
• Оцените размеры альвеолярного гребня в зоне моляров и премоляров:
о Оцените расположение твёрдого нёба относительно места выхода имплантата.
• Исключите наличие патологических состояний в верхнечелюстных пазухах.
2. Послеоперационная радиологическая оценка:
• Двухмерная радиография:
о Для получения полного изображения имплантатов и верхнечелюстной пазухи выполняются:
- Классическая панорамная томография зубных рядов.
- Снимки черепа в стандартных проекциях: заднепередняя проекция, проекция Уотерса, задняя аксиальная проекция.
о Вертикальные имплантаты во фронтальном отделе лучше всего оценивать по периапикальной радиографии.
• КЛКТ-визуализация:
о Отсутствуют какие-либо определённые оптимальные параметры сканирования.
о Уменьшение объема сканирования при КЛКТ (ограничение зоны исследования только областью интереса) уменьшает влияние артефактов и влияние рассеяного излучения.
о Расположите реформат КЛКТ-данных в паракорональной проекции параллельно имплантату для визуализации его на всю длину.
• После операции возможно изменение газо-жидкостного уровня в пазухе, что является нормой.
е) Осложнения:
1. Перфорация дна глазницы:
• Верхнемедиальное позиционирование верхушки имплантата.
• Возможно травмирование глазного яблока, что может быть причиной появления диплопии или слепоты.
• Возможно прободение глубокого височного пространства, что может повлечь за собой различные осложнения и проникновение инфекции.
2. Травмирование подглазничного нерва:
• Сам по себе имплантат никак не влияет на подглазничный нерв, но повреждение нерва возможно во время поднятия и ретракции лоскута.
3. Латеральное позиционирование верхушки имплантата:
• Может явиться причиной прободения: в крыловидно-верхнечелюстную ямку, что приведёт к сильному кровотечению:
о Установка имплантата в мягкие ткани может явиться причиной отсутствия его интеграции.
• Может стать причиной неполного его погружения в костную ткань:
о ↓ костной ретенции (стабилизации).
4. Отсутствие интеграции имплантата:
• Повышение травматизации вследствие дополнительных хирургических манипуляций, которые также отдаляют процедуру протезирования.
• Может проявляться клинически в виде ороантральной фистулы, боли или острого/хронического синусита; может явиться причиной подвижности имплантата.
• Сложно увидеть при радиологическом исследовании:
о Должно подтверждаться клиническими проявлениями.
5. Неправильный выбор длины имплантата:
• Короткий имплантат: верхушка имплантата не достигает скуловой кости:
о ↓ стабильности, ↓ остеоинтеграции.
• Длинный имплантат: перфорация верхушкой имплантата кортикальной стенки скуловой кости, что ведёт к приподнятию мягких тканей над имплантатом; пациент довольно легко может обнаружить патологию самостоятельно:
о Возможна перфорация наружных кожных покровов, что увеличивает травматизацию, способствует занесению инфекции и возможной неудаче в установке имплантата.
