Планирование установки крыловидно-верхнечелюстных имплантатов и имплантатов под наклоном по КЛКТ
а) Определения:
• Крыловидный имплантат: длинный имплантат, устанавливающийся в заднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти и закрепляющийся в латеральном крыловидном отростке.
• Имплантаты, расположенные под углом (наклонные имплантаты): имплантаты, установленные под углом к окклюзионной плоскости.
• Имплантаты, расположенные вертикально: имплантаты, установленные перпендикулярно к окклюзионной плоскости.
2. Целесообразность установки:
• Пациенты с тяжёлой степенью атрофии альвеолярного гребня верхней челюсти или пациенты после частичной резекции верхней челюсти.
• Отсутствие кости в зоне III.
3. Анатомические особенности:
• Закрепляются в следующих анатомических структурах:
о Бугор верхней челюсти.
о Пирамидальный отросток нёбной кости.
о Крыловидный отросток клиновидной кости.
• В зависимости от угла установки и длины имплантата возможны 4 варианта закрепления в костных структурах:
о Бугор верхней челюсти (бугристость).
о Бугристость/крыловидный отросток.
о Бугристость/пирамидальный отросток.
о Бугристость/пирамидальный отросток/крыловидный отросток.
• Крыловидный столб: соединение нёбной кости и крыловидных пластин формирует узкий столб плотной кости:
о Здесь может быть зафиксирована апикальная часть имплантата.
4. Радиологический анализ:
• Желаемая реконструкция выбирается дооперационно командой лечащих врачей и шаги, необходимые для достижения поставленной задачи, также продумываются в обратной последовательности действий.
• Произведите обзор анатомии и состояния потенциального места установки имплантата и его соотношение с окружающими структурами.
• Расположите данные КТ/КЛКТ в «клинически правильной» позиции, которая отражает траекторию установки планируемого имплантата и финальной конструкции.
• Оцените расположение, качество и количество кости.
• Оцените место установки имплантата и соседние зубы.
• Анатомия крыловидной кости должна быть изучена на этапе планирования лечения:
о Имплантат устанавливается в область второго моляра.
о Проходит внутрипазушно вверх и срединнокраниально (мезиомедиально).
о Перфорирует заднюю стенку пазухи и крыловидный отросток.
о Проходит выше обоих крыловидных отростков и достигает ладьевидной ямки клиновидной кости.
о Недостаточный наклон латерально: имплантат может проникнуть в подвисочную ямку.
о Чрезмерный наклон мезиально: имплантат может проникнуть в носоглотку или в клиновидную пазуху.
о Чрезмерный наклон краниально: имплантат может проникнуть в крыловидно-нёбную ямку.
(Слева) На аксиальном реформате КЛКТ видно, что необходимо реориентировать данные КЛКТ перед планированием постановки крыловидного имплантата. Длинная ось латеральной крыловидной пластинки направлена параллельно вертикальной линии для создания парасагиттальной проекции.
(Справа) Реформат КЛКТ в парасагиттальной плоскости вдоль верхнечелюстной бугристости и латеральной крыловидной пластинки — демонстрируется процесс планирования постановки крыловидного имплантата с помощью программы NobelClinician™. Модель имплантата наклонена, чтобы следовать ориентации латеральной крыловидной пластинки.
(Слева) Объёмная реконструкция данных КЛКТ показывает процесс планирования (выбор наклона) установки имплантата. Наклон крыловидного имплантата к горизонтальной плоскости не должен превышать 45°, а в идеале должен быть меньше 30°.
(Справа) Объёмная реконструкция КЛКТ данных с наложением в проекции установки крыловидного имплантата сагиттального реформата КЛКТ. Для планирования была использована программа NobelClinician™.
(Слева) Сагиттальная плоскость трёхмерной реконструкции КЛКТ-данных в режиме проекции точек с максимальной интенсивностью: абатменты скулового и вертикального имплантатов параллельны друг другу в то время как абатменты крыловидных имплантатов находятся под различными углами.
(Справа) Фотография окклюзионной поверхности окончательного протеза показывает угол наклона цилиндров титановых абатментов в отражении нижней поверхности протеза. Конический абатмент крыловидных имплантатов позволяет отклоняться на 25° от угла скулового и вертикального абатментов.
в) Имплантаты, расположенные под углом (наклонные имплантаты):
1. Целесообразность установки:
• Адекватное количество кости в зоне I.
• Недостаточное количество кости в зоне II, вследствие расширения верхнечелюстной пазухи во фронтальном направлении.
2. Анатомические особенности:
• Верхняя челюсть:
о Верхнечелюстная пазуха может расширяться в переднем направлении, достигая области премоляров и клыков.
о Степень пневматизации определяется по классификации Бранемарка:
- Передняя стенка верхнечелюстной пазухи может располагаться на одной линии с латеральной стенкой носовой полости.
- Может пневматизировать альвеолярный отросток и нёбо, иногда даже доходя до средней линии нёба.
- Степень пневматизации во фронтальном отделе определяет план лечения:
Адекватное количество кости в зоне II: классические вертикально расположенные имплантаты или имплантаты, достигающие носового отверстия.
Недостаточное количество кости в зоне II: имплантаты, расположенные под углом, или скуловые имплантаты.
• Нижняя челюсть:
о Тяжёлая атрофия задней части альвеолярного гребня.
о Обнажение нижнего альвеолярного канала и/или ментального отверстия с открытием на край гребня (крестально).
о Переднее расположение ментального отверстия или наличие передней петли в нижнечелюстном канале:
- Имплантат устанавливается с мезиальным наклоном во избежание травмирования сосудисто-нервного пучка.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ показывает планирование установки имплантата, расположенного пол углом для обхождения верхнечелюстной пазухи и планируемого соседнего имплантата.
(Справа) На панорамном реформате показано планирование установки имплантата с помошью программы NobelClinician™. Конический абатмент используется для корректировки угла наклона имплантата. Наклон имплантата соответствует наклону абатмента.
(Слева) Объёмное моделирование данных КЛКТ показывает последовательность планирования установки имплантатов, расположенных под углом на нижней челюсти с помошью программы NobelClinician™.
(Справа) Объёмное моделирование данных КЛКТ (тот же пациент) показывает планирование лечения с использованием протокола с двойным сканированием и использованием протезов пациента. В протезе размешены гуттаперчевые маркеры. Скан протеза наложен на скан пациента для выявления взаиморасположения протеза и кости. Траектории расположения имплантатов, проведённые через старый протез, показаны линиями.
(Слева) Объёмное моделирование данных КЛКТ (тот же пациент) с удалением костных структур из визуализаиии — для выявления соотношения планируемых имплантатов и сосудисто-нервного пучка. Показаны винты, закрепляюшие хирургический навигационный шаблон в полости рта.
(Справа) Объёмное моделирование данных КЛКТ (тот же пациент) показывает планируемую установку имплантатов в кости нижней челюсти. Можно также увидеть соотношение имплантата, установленного под углом, с ментальным отверстием.
3. Радиографический анализ:
• Данные КТ/КЛКТ должны быть расположены в «клинически правильной» позиции, отражающей траекторию введения имплантата согласно плана лечения.
• Верхняя челюсть:
о Определите состояние кости в зонах I и II.
о Оцените уровень передней стенки пазухи по отношению к носовому отверстию.
• Нижняя челюсть:
о Оцените степень атрофии кости позади ментального отверстия.
о Оцените расположение ментального отверстия и исключите наличие его аномалий.
о Исключите наличие передней петли нижнечелюстного канала.
о Оцените наличие передних ветвей нижнечелюстного канала (резцовых каналов) или добавочных каналов.
