Физическая нагрузка является физиологическим типом нагрузки и предпочтительна у пациентов, не имеющих проблем с повседневной физической активностью. Нагрузочный стресс-тест обеспечивает нас информацией о функциональных резервах сердца и возможных симптомах, являясь тем самым важным прогностическим маркером.
Наиболее часто применяемым в США нагрузочным стресс-тестом является бег на беговой дорожке (трэдмилл-тест) с использованием стандартного или модифицированного протокола Брюса, в Европе вместо беговой дорожки чаще используется велотренажер. Такое функциональное исследование обладает высокой диагностической точностью, однако оно не всегда позволяет выявить необструктивные формы ИБС, особенно если тест проводится только на субмаксимальной нагрузке.
Нагрузочного стресс-теста в изолированном виде, т.е. без визуализации сердца, вполне достаточно для пациентов низкого и промежуточного риска, у которых результаты теста оцениваются на основании электрокардиограммы (ЭКГ). Среди пациентов, которым показана визуализации сердца, у тех из них, чьи физические возможности умеренно ограничены, методика проведения нагрузочного стресс-теста должна быть ограничена имеющимися симптомами.
Фармакологический стресс-тест является отличной альтернативой у пациентов, не переносящих физическую нагрузку, имеющих противопоказания к нагрузочным тестам, или у пациентов, у которых во время нагрузки достигается субмаксимальная целевая частота пульса.
Показаниями к лучевой визуализации у этих пациентов являются такие факторы, как промежуточный и высокий риск ИБС, установленный диагноз ИБС или изменения ЭКГ, не позволяющие правильно интерпретировать возникающие ишемические изменения. Оцениваемыми диагностическими и прогностическими параметрами нагрузочного стресс-теста являются индекс Дьюка и восстановление частоты пульса.
В стандартном протоколе Брюса индекс Дьюка вычисляется как длительность упражнения в минутах минус пятикратная максимальная депрессия сегмента ST (в миллиметрах) минус четырехкратный индекс грудной боли (0 = отсутствие боли, 1 = неограничивающая активность боль, 2 = боль, ограничивающая нагрузку). Восстановление частоты пульса вычисляется как разница между пиковой частотой пульса во время нагрузки и частотой пульса через одну минуту после ее прекращения (в норме должна составлять более 12 уд/мин.).
Легкие патологические изменения, обнаруживаемые при ОФЭКТ ПИМ, свидетельствуют о более высоком риске у пациентов с промежуточными и высокими значениями индекса Дьюка по сравнению с пациентами, имеющими низкий индекс Дьюка.
1. Проблема: стенокардия покоя. Иногда пациенты, направляемые на исследование, могут во время этого исследования жаловаться на боль в покое.
2. Возможные решения. Проведите клиническое обследование, убедитесь в стабильности гемодинамики и выполните ЭКГ в покое. Если пациент нестабилен, направьте его в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.
Если боль в груди у пациента сохраняется, однако стабильность гемодинамики не нарушена, подумайте о введении перфузионного маркера (ОФЭКТ или ПЭТ) и проведении исследования в покое. В рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с жалобами на боль в груди, ПИМ в покое, проводимое на фоне сохраняющегося болевого синдрома или в течение трех часов после его разрешения, значительно снижало число ненужных госпитализаций без влияния на клинические исходы.
Распространенность перфузионных изменений хорошо коррелировала с анатомической локализацией ишемии миокарда. Чувствительность и специфичность ПИМ покоя, выполняемого до шести часов после появления симптомов, составляет >90% и 80%, соответственно. Сниженная специфичность обусловлена отсутствием видимой разницы между зонами острой ишемии миокарда и зонами дремлющего миокарда или старого инфаркта. Негативная прогностическая ценность полностью отрицательного ПИМ покоя у пациентов с острой болью в груди превышает 99%.
Кроме того, ПИМ покоя у этой категории пациентов имеет еще клиническое прогностическое значение.
Положительный результат ПИМ покоя характеризуется 30% вероятностью наступления в ближайшей перспективе сердечного события, тогда как вероятность наступления такого события в 30-дневный срок при нормальной картине ПИМ менее 1%.
Если пациент клинически стабилен и ПИМ покоя не выявляет изменений (во время эпизода боли в груди), следующим этапом будет исследование и визуализация с нагрузкой. Если в ходе ПИМ выявляются патологические изменения, а пациент клинически нестабилен, ему может быть показана коронароангиография. Если пациент клинически стабилен и активно не жалуется на боль в груди, выполняется ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Несоответствие между результатами перфузионного исследования и ФДГ ПЭТ позволяет предполагать наличие зоны спящего миокарда, как возможную причину стенокардии покоя (рис. 1).
Рисунок 1. Пациентка 55 лет с установленным диагнозом ишемической болезни сердца направлена на обследование по поводу ишемии. (А) Во время сканирования в покое пациентка пожаловалась на типичную боль в груди, на ЭКГ при этом никаких изменений не зафиксировано. Исследование с 13N-аммонием показало наличие большого дефекта перфузии всей нижней и нижне-боковой стенок и выраженное несоответствие данным ФДГ ПЭТ, что позволяет предположить наличие ишемии миокарда в покое. (B) В последующем пациентке выполнена коронароангиография, на которой выявлен тяжелый стеноз на уровне стента в проксимальном сегменте правой коронарной артерии (стрелка)
а) Нагрузочный стресс-тест. Стандартный или модифицированный протокол Брюса, включающий 3-минутные стадии, — наиболее распространенный протокол нагрузочного тредмилл-теста. В ходе этого теста проводится мониторинг ЭКГ, регулярно измеряется артериальное давление и оцениваются жалобы пациента. Врач, проводящий исследование, должен знать о показаниях к раннему прекращению теста.
В отличие от стресс-эхокардиографии (эхо), когда упражнение прекращается по достижении максимальной нагрузки, в ходе ПИМ нагрузка должна продолжаться еще по меньшей мере одну минуту после введения радиофармпрепарата, что обеспечит адекватное распределение и накопление препарата в миокарде.
1. Проблемы, возникающие при стресс-тесте. При проведении теста могут возникнуть такие проблемы, как жалобы на боль в груди, гипотензия, ишемические изменения сегмента ST, тахи- или брадиаритмии, синкопальное состояние, падение и другие осложнения.
2. Возможные решения. Объективные показатели выраженной ишемии на ЭКГ, горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST (>2 мм) и выраженный подъем сегмента ST (>1 мм, рис. 2) являются показаниями к введению радиофармпрепарата (если возможно) и прекращению нагрузки даже в случаях, если пациент не предъявляет никаких жалоб, а максимальная для данного возраста частота пульса (85% от 220 минус возраст в годах) еще не достигнута.
Рисунок 2. Электрокардиограммы (ЭКГ) полученные в покое (А) и на высоте нагрузки (B). На высоте нагрузки отмечается подъем сегмента ST >1 мм в отведениях V3 и V4. (C) Выполненная после этого коронароангиография выявила тяжелый (>70%) стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии (стрелка)
Если во время упражнения отмечен значимый подъем сегмента ST, он уже позволяет локализовать зону ишемии, поэтому во введении радиофармпрепарата и последующем сканировании необходимости обычно нет, и таких пациентов направляют на экстренную коронароангиографию, за исключением стабильных пациентов, у которых коронароангиографию можно провести в плановом порядке.
Субъективные жалобы на умеренную или сильную боль в груди во время нагрузки могут быть основанием для прекращения стресс-теста. Если у пациента появляется ограничивающая активность боль в груди на фоне субмаксимальной частоты пульса, стресс-тест прекращается, а радиофармпрепарат не вводится. После купирования болевого синдрома проводится проба с вазодилятаторами. При боле, появляющейся при нагрузке, даже при отсутствии изменений на ЭКГ может потребоваться дополнительное обследование. У гемодинамически стабильных пациентов при умеренной или выраженной боли в груди назначается нитроглицерин под язык.
Сохранение или усиление боли в груди несмотря на трехкратный прием нитроглицерина (0,4 мг) под язык с 5-минутными интервалами может быть основанием для направления пациента на экстренную коронароангиографию.
Гипотензия, т.е. снижение систолического артериального давления ниже исходного показателя, измеренного в положении стоя, особенно если она сопровождается другими симптомами и признаками ишемии миокарда, является маркером выраженной ИБС и риска смерти. Для купирования такой гипотензии пациентам назначается внутривенная инфузионная терапия и они при необходимости направляются на коронароангиографию. Нитроглицерин и бета-блокаторы пациентам с индуцированной нагрузкой гипотензией противопоказаны.
Клинически значимые аритмии лечат согласно алгоритмам ACLS (advanced cardiac life support — неотложная помощь при патологии сердца) Американской кардиологической ассоциации. При падении пациента во время упражнения или потере сознания необходимо немедленно оценить состояние гемодинамики, ритм сердца и исключить возможные ортопедические причины и следствия падения.
3. Достижение субмаксимальной частоты пульса. Под хронотропной недостаточностью понимается невозможность достижения 85% от определенной для данного возраста максимальной частоты сердечных сокращений. Причинами этого могут быть заболевания сердца, прием некоторых препаратов (например, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов) или ортопедические ограничения. Точность ПИМ в отношении диагностики обструктивной ИБС у пациентов с субмаксимальной частотой пульса ограничена.
Поэтому если показанием к ПИМ является оценка ответа на медикаментозную терапию (например у пациентов с ИБС, получающих консервативное лечение), то введение радиофармпрепарата может проводиться и на субмаксимальной частоте сердечных, сокращений, особенно если эта частота достигнута на уровне нагрузки в 5 МЕТ (метаболический эквивалент работы [или просто метаболический эквивалент]). Однако если показаниями к исследованию стали диагностика ишемии или оценка гемодинамической значимости стеноза неопределенного значения, либо предоперационное обследование, радиофармпрепарат лучше вводить по достижении максимальной частоты пульса.
Вне зависимости от причины хронотропная недостаточность служит маркером высокой двухлетней смертности, особенно если она сопровождается дефектами перфузии при ПИМ. Причины высокой смертности при хронотропной недостаточности неизвестны, однако она может отражать функции автономной регуляции работы сердца, которая у пациентов с заболеваниями сердца может нарушаться.
4. Возможные решения. У пациентов с субмаксимальной частотой пульса в ответ на нагрузку хорошей альтернативой последней считается фармакологический стресс-тест (с использованием вазодилятатора или добутамина). Инфузия аденозина и добутамина обычно назначается после прекращения нагрузочного теста. Во время стандартного протокола Брюса, когда частота пульса достигнет субмаксимальных значений, может быть назначен регаденозон, новый агонист A2A рецептора, выпускаемый в виде готовых шприцев, доза которого не зависит от веса пациента.
После этого вводится радиофармпрепарат. При надлежащем использовании регаденозон в сочетании с физической нагрузкой безопасен и позволяет получить эффект, аналогичный эффекту вазодилятаторов без нагрузки.
б) Фармакологические стресс-тесты: вазодилятаторы и добутамин. Аденозин, дипиридамол и регаденозон являются наиболее часто используемыми при стресс-ПИМ вазодилятаторами. Аденозин и дипиридамол — это неселективные агонисты аденозиновых рецепторов (связываются с аденозиновыми рецепторами А1, A2A, А2В и А3), тогда как регаденозон является селективным агонистом аденозиновых рецепторов A2A.
Помимо общих противопоказаний к стресс-тестам, вазодилятаторы противопоказаны пациентам с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной (АВ) блокадой высокой степени без функционирующего водителя ритма, тяжелой одышкой, кислородозависимой хронической обструктивной болезнью легких, недавним приемом метилксантинов (в течение 12 часов) или пероральным приемом дипиридамола (в течение 48 часов), с систолическим артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст.
Внутривенное введение аденозина пациентам, принимающим перорально дипиридамол (иногда назначается при транзиторных ишемических атаках), может привести к длительной блокаде сердца и гемодинамическому коллапсу. Альтернативой для пациентов, имеющих противопоказания к вазодилятаторам или принимающих кофеин и дипиридамол, является введение добутамина. Добутамин в основном предпочитают у пациентов с активным реактивным заболеванием дыхательных путей и не используют у пациентов с острым инфарктом миокарда, неконтролируемыми предсердными и желудочковыми тахиаритмиями, неконтролируемой гипертензией, расслоением аорты или крупной аневризмой аорты (>6 см).
1. Сложности при проведении фармакологических стресс-тестов. При надлежащем скрининге и отборе пациентов нежелательные явления в ходе фармакологических стресс-тестов наблюдаются нечасто. Описаны такие осложнения этих процедур, как сильная боль в груди, ишемические изменения на ЭКГ (подъем ST >1 мм в не-Q отведениях или депрессия >2 мм в трех сокращения подряд), нестабильность гемодинамики (снижение систолического АД <90 мм рт. ст.), признаки неудовлетворительной перфузии (бледность, похолодание конечностей), АВ блокада высокой степени (рис. 3), затруднение дыхание, предсердные или желудочковые тахиаритмии или брадиаритмии и непереносимость инфузии.
Рисунок 3. (А) Нормальный исходный синусовый ритм. (B и C) Полная атриовентрикулярная блокада во время инфузии аденозина (р-зубцы [голубые стрелки], за которыми нет комплексов QRS) и разрешение блокады после прекращения инфузии (D)
Низкоинтенсивная нагрузка с введением вазодилятаторов ослабляет выраженность побочных явлений и увеличивает качество изображений за счет снижения субдиафрагмального накопления радиоизотопа.
2. Возможные решения. Легкие побочные эффекты встречаются достаточно обычно хорошо переносятся пациентами. Умеренно выраженные и тяжелые побочные явления во время введения аденозина или добутамина могут потребовать преждевременного прекращения инфузии.
Инфузия регаденозона (вводится болюсно в течение 10 секунд) или дипиридамола (вводится в течение 4 минут, симптомы появляются на 7 минуте) обычно не прерывается, однако гиперемия купируется внутривенным введением аминофиллина.
Аминофиллин (50-150 мг внутривенно медленно, 1-1,5 мг/кг) назначается в виде внутривенной медленной болюсной инъекции в течение 60-90 секунд и используется для купирования гиперемических эффектов вазодилятаторов. Ввиду короткого периода полужизни у аденозина в использовании аминофиллина обычно не возникает необходимости, за исключением случаев затрудненного дыхания и длительной блокады сердца, сохраняющихся несмотря на прекращение инфузии аденозина.
При гипотензии возможно назначение внутривенной инфузии жидкостей (100-150 мл физиологического раствора внутривенно капельно быстро), после которого вводится аминофиллин в дозе, описанной выше.
Боль в груди обычно исчезает после прекращения инфузии препарата и после внутривенного введения аминофиллина. Если боль в груди все же сохраняется, и особенно если она сопровождается депрессией сегмента ST, пациенту назначается нитроглицерин 0,4 мг под язык (при условии, что систолическое артериальное давление у него выше 90 мм рт. ст. и он недавно не принимал силденафил или другие ингибиторы фосфодиэстеразы). При боли в груди также могут быть назначены бета-блокаторы (метопролол [Ло-прессор] 5 мг внутривенно в течение 30 секунд), особенно если боль возникла на фоне инфузии добутамина.
При затрудненном дыхании назначается ингаляция альбутерола через небулайзер, при необходимости ингаляции повторяются каждые 10 минут. Если дыхание не восстанавливается после двух ингаляций альбутерола, пациента следует направить в отделение неотложной помощи.
Атриовентрикулярная блокада высокой степени обычно носит транзиторный характер и часто развивается на фоне инфузии аденозина, особенно после введения радиофармпрепарата через две минуты после начала инфузии. Физическая нагрузка, сжимание ладоней в кулак или упражнения для ног в положении на спине обычно улучшают течение блокады. У пациентов с сохраняющейся или клинически выраженной АВ блокадой инфузия аденозина должна быть прекращена. При сохранении блокады, хотя после прекращения инфузии аденозина такое бывает редко, как и при инфузии дилирадамола или регаденозона, показано внутривенное введение аминофиллина.
В случаях нестабильной гемодинамики, признаках гипоперфузии, некупирующихся желудочковых аритмиях показано оказание неотложной помощи согласно алгоритмам ACLS.
