Радионуклидное перфузионное исследование миокарда (ПИМ) играет ключевую роль в диагностике и лечении пациентов с подтвержденным диагнозом или при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС). Совершенствование технологии и программного обеспечения для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и более широкое распространение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) быстро изменили парадигмы в отношении ПИМ. ОФЭКТ ПИМ сердца представляет собой гибкий инструмент неинвазивной диагностики обструктивной ИБС.
Чувствительность этого метода в нагрузочном тесте составляет 82-88%, в фармакологическом тесте — 88-91%, а специфичность, соответственно, 70-88% и 75-90%. Размеры перфузионного дефекта, его тяжесть, локализация и обратимость наблюдаемых изменений являются мощными маркерами, которые не только показывают объем и тяжесть поражения при ИБС, но и помогают оценить риски развития инфаркта миокарда и сердечной смерти в будущем.
Критическими показателями, влияющими на тактику ведения пациентов, являются фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и его объемы. ПЭТ ПИМ в диагностике обструктивной ИБС обладает более высокой точностью по сравнению с ОФЭКТ ПИМ.
Определяемая с помощью ПЭТ пиковая стрессовая фракция выброса (ФВ) является гораздо более ценным по сравнению с просто перфузионным исследованием показателем в диагностике обструктивной многососудистой ИБС. Количественная ПЭТ с определением миокардиального кровотока и коронарного резерва (КР) являются мощными инструментами, позволяющими стратифицировать риски, исключить многососудистую ИБС и выявить микрососудистую дисфункцию коронарных артерий. Гибридная ПЭТ-КТ с определением кальциевого индекса и КТ-коронароангиография значительно расширяют диагностические возможности ПИМ.
Однако на качество исследования, интерпретацию его результатов и, следовательно, тактику и исходы лечения могут влиять различные факторы. В этой и последующих статьях на сайте мы расскажем о сложностях, с которыми можно столкнуться до и во время проведения стрессового ПИМ, в ходе последующей интерпретации его результатов, а также о некоторых решениях, позволяющих оптимизировать радионуклидное ПИМ.
Миокардиальный кровоток в покое может оставаться нормальным даже на фоне выраженного стеноза коронарных артерий, что связано с компенсаторной микрососудистой вазодилятацией. Поэтому в основе диагностики ИБС лежит диагностика ишемии миокарда, провоцируемой физической нагрузкой или фармакопрепаратами. Если физическая нагрузка и добутамин увеличивают потребность миокарда в кислороде, то вазодилятаторные препараты вызывают дифференцированную гиперемию между зонами кровоснабжения измененных и неизмененных коронарных артерий.
Все нагрузочные пробы сопряжены с определенными рисками, которые можно минимизировать за счет оптимизации отбора пациентов и выбора определенных стресс-тестов.
99mТс-ОФЭКТ перфузионное исследование в покое и при нагрузке пациентке 70 лет, обследуемой по поводу атипичной боли в груди. Виден небольшой, малой интенсивности, фиксированный дефект перфузии в средней и апикальной части передне-перегородочной стенки. При исследовании в условиях гейтинга (здесь не представлено) изменений сократимости и толщины стенки в этой области не обнаружено, что позволяет судить о наблюдаемом дефекте перфузии как об артефакте ослабления тканью молочной железы
а) Проблема: отбор пациентов. Адекватный отбор пациентов является определяющим фактором, обеспечивающим оптимальный баланс между рисками и возможной пользой ПИМ и влияющим в т.ч. на выбор стресс-теста. Показания к радионуклидному ПИМ быстро расширяются, появляются новые методики исследования, в т.ч. ОФЭКТ с новыми полупроводниковыми детекторами и ПЭТ ПИМ, однако задача выбора подходящего в конкретной ситуации теста может оказаться непростой.
Нормативные акты, касающиеся радионуклидного ПИМ, и критерии надлежащего применения (КНП) содержат в себе ценную информацию относительно клинического применения радионуклидных исследований. Термины ОФЭКТ и ПЭТ в КНП являются взаимозаменяемыми. Корпорация RAND* определяет надлежащее применение как такое, при котором ожидаемая польза процедуры превышает связанные с ней риски, в т.ч. радиационный риск.
P.S. Корпорация RAND (англ. РЭНД — аббревиатура от Research and Development — «Исследования и разработка») — американская некоммерческая организация, выполняющая функции стратегического исследовательского центра, работающего по заказам правительства США, их вооруженных сил и связанных с ними организаций.
Радионуклидные КНП разработаны на основе экспертных заключений, а показания к исследованиям разделены на надлежащие, возможные (ранее использовался термин неопределенные) и редкие (ранее использовался термин ненадлежащие). В ряде клинических исследований было показано, что большинство ПИМ (70-85%) проводятся по надлежащим показаниям, однако меньшая, но все еще значительная их часть выполняется по возможным и редким показаниям.
Для снижения доли исследований в этих двух последних категориях инициативная группа «разумного выбора» Американского совета по внутренним болезням (American Board of Internal Medicine (ABIM)) совместно с изданием Consumer Reports разработала список рекомендаций для врачей и пациентов, касающихся проведения радионуклидных исследований. Основные выдержки из этих рекомендаций мы приводим ниже:
1. Стресс-исследования сердца и коронароангиография не показаны пациентам, не имеющим жалоб со стороны сердца, за исключением случаев, когда у пациента обнаруживаются маркеры высокого риска.
2. Исследование сердца не показано пациентам низкого риска.
3. Радионуклидная диагностика не должна быть частью рутинного мониторинга у бессимптомных пациентов.
4. Исследование сердца не должно быть частью предоперационного обследования пациентов, которым предстоит некардиохирургическая операция низкого или промежуточного риска.
5. При радионуклидном исследовании сердца следует по возможности использовать все доступные способы снижения радиационной нагрузки, в т.ч. отказываться от такого исследования в случаях, когда ожидаемая польза от него ограничена.
б) Возможные решения. Отбор пациентов, которым может быть показано радионуклидное ПИМ, основывается в первую очередь на тщательном анализе показаний к этому исследованию. Иногда эти показания стоит обсудить с лечащим врачом пациента, что поможет понять, насколько радионуклидное ПИМ сможет ответить на конкретный клинический вопрос, или для этого стоит отдать предпочтение другим альтернативным методам диагностики.
Для оценки КНП в каждом конкретном случае может помочь онлайн-приложение (radionuclide appropriateness use criteria—критерии надлежащего применения радионуклидных исследований). Начиная с января 2017 года обязательным требованием страховой программы Medicare в США стало включение в отчет об исследовании показаний к нему, согласно с действующими КНП. В используемые в США медицинские информационные системы сегодня включены ряд программ для принятия решений, помогающих специалистам обосновать назначение исследования с использованием профессиональных КНП.
