Двумя наиболее распространенными венозными интервенционными процедурами в области грудной клетки являются катетеризация центральных вен с использованием имплантируемого порта или без него и реканализация при окклюзии центральных вен.
Центральные венозные катетеры устанавливаются для обеспечения краткосрочного или долгосрочного венозного доступа и могут быть временными, бестуннельными и туннельными, с или без имплантируемого порта. Число просветов венозного катетера варьирует от 1 до 3, а размеры — от 6 до 15 Fr.
Тонкопросветные катетеры традиционно применяются для введения лекарственных средств (химиотерапия, антибиотики, вазоактивные препараты) или тотального парентерального питания, тогда как широкопросветные катетеры применяются для диализа, плазмафереза и экстракорпоральной мембранной оксигенации. Многоканальные широкопросветные катетеры имеют разделенный или ступенчатый конец для предотвращения рециркуляции крови.
Имплантируемый подкожный порт, прикрепляющийся к катетеру, обеспечивает возможность долговременного доступа при невысоком риске инфекции и часто используется для химиотерапии. Катетеры имеют рентгенпозитивную метку и хорошо видны на рентгенограммах. Имплантируемые порты могут иметь метки в виде определенных букв (порты фирмы Bard [Tempe, AZ] имеют метку СТ), которые помогают оценить ориентацию порта и обозначают возможность высокой скорости введения через порт.
Противопоказаниями к установке туннельных и имплантируемых катетеров являются активная инфекция крови, инфекционный процесс в зоне доступа и тяжелая коагулопатия. Рекомендуемые при катетеризации центральных вен значения Международного нормализованного отношения не должны превышать 1,5, а число тромбоцитов должно быть выше 50000/мм3.
а) О чем нужно помнить перед установкой центрального венозного катетера. Венозный доступ для центрального венозного катетера осуществляется через внутреннюю яремную, наружную яремную или подключичную вены (приведены в порядке предпочтения). Лучше всего вводить катетер справа, поскольку правая плечеголовная вена имеет более прямой ход и катетер более надежно попадает в верхнюю полую вену.
Устанавливаемые слева катетеры нередко мигрируют в непарную вену, и их установка сопряжена с более высоким числом осложнений. На выбор венозного доступа, однако, могут оказать влияние такие факторы, как наличие рака молочной железы, перенесенная подмышечная лимфаденэктомия, ранение или деформация грудной стенки и венозная окклюзия (на уровне груди или шеи).
Предпочтение подключичному венозному доступу отдают редко, поскольку он приводит к тромбозу более чем в 50% случаев, а также при его использовании часто возникает синдром «ущемленного» катетера, при котором катетер сдавливается между ключицей и первым ребром и может даже ломаться на этом уровне.
Под флюороскопическим контролем конец катетера устанавливается на уровне кавоатриального соустья, однако широкопросветные катетеры предпочтительней устанавливать в проксимальную часть правого предсердия, где они обеспечивают более эффективный забор крови для диализа.
б) Осложнения. Основными осложнениями процедуры являются непреднамеренная пункция артерии, ведущая к образованию гематомы, повреждение верхушки легкого с развитием пневмоторакса или гемоторакса, инфекция, воздушная эмболия и неправильное расположение катетера. Редким осложнением может быть перфорация сердца или верхней полой вены, ведущая к гемоперикарду и экстравазальной миграции катетера.
Для визуализации положения катетера обычно бывает достаточно рентгенографии органов грудной клетки в передне-задней проекции, однако для выявления его изгиба или мальпозиции с проведением во внутреннюю грудную вену, аорту, средостение или пищевод может понадобиться рентгенография в косых проекциях. В сложных случаях эффективна КТ-визуализация.
Поздние осложнения включают мальпозицию катетера, связанную с миграцией, образование вокруг катетера фибринового футляра, нарушающего работу катетера, тромбоз или хронический стеноз/окклюзию центральной вены. Фибриновый футляр образуется вокруг конца катетера и может работать как односторонний клапан, препятствуя забору крови из катетера (рис. 1). Диагноз ставится при флюороскопии путем введения контраста через катетер или порт.
Рисунок 1. Цифровая субтракционная ангиограмма после введения контраста в один из просветов двухпросветного порта: контраст обтекает конец катетера, что говорит о наличии фибринового футляра вокруг него
Контраст обычно прослеживается по всей длине катетера и выходит из него не через кончик, а где-либо еще. Лечение заключается во введении небольшой дозы тПА, эндоваскулярном освобождении конца катетера или замене катетера. Синдром ущемленного катетера диагностируется по рентгенограмме органов грудной клетки на основании выявления характерного сдавления или перегиба катетера между первым ребром или ключицей. Отделившаяся часть катетера легко обнаруживается в полости сердца или легочных артериях и может проявляться аритмией (рис. 2—4).
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: миграция конца катетера в левую легочную вену
Рисунок 3. Цифровая флюорограмма, полученная при удалении мигрировавшего катетера с помощью петлевого захвата
Рисунок 4. Цифровая флюорограмма, полученная при удалении мигрировавшего катетера: катетер из левой легочной артерии извлечен
Тромбоз, связанный с катетеризацией центральной вены, наблюдается в 3-11% случаев и чаще встречается при использовании подключичного венозного доступа. Расположение конца катетера в краниальной трети верхней полой вены или в плечеголовных венах сопряжено с более высокой частотой венозного тромбоза (45% против 5,7% при расположении в средней или дистальной трети верхней полой вены).
Тромбоз яремной или подключичной вен диагностируется на основании дуплексного сканирования, однако если речь идет о тромбозе плечеголовных вен или верхней полой вены, диагностическим методом выбора является КТ с КУ.
Лечение включает системную антикоагулянтную терапию и, в некоторых случаях, удаление катетера. Хроническая венозная окклюзия может приводить к расширению коллатеральных венозных сосудов шеи и верхней половины груди и может проявляться отеком верхней конечности, головной болью и нарушением зрения (рис. 5).
Рисунок 5. Цифровая флюорограмма, демонстрирующая короткосегментарную окклюзию правой плечеголовной вены
