Грудной проток является центральным коллектором, собирающим лимфу от брюшной полости и нижних конечностей. Он начинается как краниальное продолжение лимфатической цистерны, следует позади пищевода в заднем средостении и заканчивается впадением в соустье левой подключичной и левой внутренней яремной вен. Обычно он представлен единым каналом, однако примерно в 10% случаев возможно удвоение или многоствольное строение протока.
Вмешательства на грудном протоке могут быть показаны при окклюзии протока вследствие его травмы, которая клинически проявляется выраженным хилотораксом. Наиболее частыми причинами травм грудного протока являются операции на пищеводе или других органах средостения, частота таких травм составляет 0,5-2%. Злокачественная окклюзия грудного протока опухолью средостения также может приводить к его разрыву и хилотораксу.
а) Показания к эмболизации грудного протока. Консервативное лечение в виде ограничения потребления жиров приводит к спонтанному разрешению ятрогенного хилоторакса у 28% пациентов. Эмболизация грудного протока рекомендуется тогда, когда хилоторакс сохраняется более двух недель после начала консервативной терапии, при значительной продукции лимфы (>1000 мл/сутки) и прогрессировании хилоторакса несмотря на консервативное лечение.
б) Техника эмболизации грудного протока. На первом этапе выполняется лимфангиография для контрастирования грудного протока. Обычно для этого проводится лимфангиография нижних конечностей или лимфоузлов. Мы обычно отдаем предпочтение лимфангиографии лимфоузлов. При использовании данной техники 5 мл жирорастворимого йодсодержащего контраста (липиодол или этиодол) под ультразвуковым наведением вводятся в лимфоузлы любой из паховых областей.
В течение нескольких минут на флюорограммах становятся видны контрастированные подвздошные лимфатические сосуды. Грудной проток становится виден через 30-60 минут. Доступ к протоку осуществляется в эпигастральной области, для его пункции используется длинная игла China 22G. По игле в проток вводится проволочный кондуктор и игла меняется на микрокатетер 3-Fr.
Введение в катетер контраста подтверждает наличие повреждения и экстравазацию контраста в одну из плевральных полостей (рис. 1). Эмболизация проводится на уровне повреждения с помощью спиралей и/или n-бутилцианоакрилатного клея (рис. 2). Помимо приведенного здесь доступа описаны доступы в грудной проток со стороны шеи и из подключичной вены.
Рисунок 1. На интранодальной лимфангиограмме показан грудной проток, поврежденный на уровне верхней половины грудной клетки, в результате чего наблюдается экстравазация контраста в правую плевральную полость
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки: окклюзия грудного протока спиралями и n-бутилцианоакрилатным клеем
Если канюлирование грудного протока невозможно, проводится рассечение лимфатической цистерны и соседних лимфатических сосудов несколькими маневрами иглы, что позволяет добиться декомпрессии протока в забрюшинное пространство.
в) Результаты эмболизации грудного протока. Эмболизация грудного протока эффективна у 50-70% пациентов. В одном из исследований показано, что полное разрешение хилоторакса наступает в 61% случаев, частичное — в 23% случаев, отсутствие эффекта — в 15% случаев. Отключение лимфатической цистерны менее эффективно, число неудовлетворительных результатов здесь достигает 56%.
Основными осложнениями процедуры являются химический пневмонит и нетаргетная эмболизация. Химический пневмонит лечат консервативно, инфекционное осложнение после эмболизации потребует антибактериальной терапии. При нетаргетной эмболизации лечение будет зависеть от локализации и характера поражения.
г) Резюме. Вмешательства на кровеносных и лимфатических сосудах грудной полости — высокоэффективные и очень важные в клиническом отношении процедуры. Техника этих вмешательств и ведение пациентов во многом опираются на данные пред- и послеоперационной КТ-ангиографии, а их эффективность, особенно долговременная зависят от опыта и навыков специалиста, проводящего такие вмешательства.
