1. Перфузия первого пассажа — это зависимый от времени нисходящий транзит внеклеточного контраста через камеры сердца и миокард, наступающий сразу после внутривенного введения контраста. При нормальной перфузии первого пассажа контрастный препарат укорачивает время релаксации Т1, что ведет к увеличению интенсивности сигнала.
При патологической перфузии первого пассажа зоны, лишенные кровоснабжения, будут иметь гипоинтенсивный сигнал (см. рис. 1).
Рисунок 1. (А) Синдром турецкой сабли — в этом случае у пациентки 49 лет имеет место аномальное артериальное кровоснабжение части правой нижней доли, а правые легочные вены не дренируются в левое предсердие. Вместо этого они впадают в нижнюю полую вену. Также здесь имеет место декстропозиция сердца за счет уменьшения объема правого легкого. Такая картина соответствует врожденному легочному венолобарному синдрому. На следующих MP-перфузионных томограммах сердца пациентки 51 года, полученных в покое (B) и после нагрузки (C) в рамках вазодилятаторного стресс-теста с регаденозоном, виден умеренного размера обратимый дефект перфузии в среднем нижне-боковом и средне-перегородочном сегментах, что позволяет говорить о гемодинамически значимом коронаростенозе левой огибающей артерии, в бассейне диагональной артерии и, возможно, в бассейне перегородочной ветви левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Позднее контрастирование гадолинием (ПКГ) — на МР-томограммах в четырехкамерной проекции (D) и проекции короткой оси (E) у пациента 66 лет отмечается патологическое субэндокардиальное и среднемиокардиальное ПКГ базального, среднего, апикального перегородочных сегментов и истинной верхушки вблизи средней и верхушечной области передней стенки (не показана). Такая картина соответствует обширному инфаркту в бассейне ЛПНА. (F) Пациент 51 года с линейной кальцификацией в верхушечной части миокарда левого желудочка вследствие перенесенного когда-то инфаркта. (G) Ложная аневризма сердца. Пациент 78 лет с мешотчатой ложной аневризмой левого желудочка, выглядящей как заполненная контрастом полость размером 5,3 см, продолжающаяся вниз, деформирующая межжелудочковую перегородку и сдавливающая правый желудочек. (H, I) MP-томограмма сердца в режиме балансированной свободной прецессии в состоянии динамического равновесия пациента 42 лет с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Определяются значительное и асимметричное утолщение передней и передне-перегородочной стенок базальной части левого желудочка, а также очаговое пострубцовое ПКГ. Картина соответствует асимметричной гипертрофической кардиомиопатии
2. Позднее контрастирование гадолинием (ПКГ) — это патологическое контрастирование сердечной стенки, обнаруживаемое при отсроченном сканировании, обычно на фазовых изображениях, полученных через 5-15 минут (см. рис. 1).
3. Инфаркт миокарда (ИМ) — это гибель клеток сердечной мышцы вследствие их длительной ишемии на фоне ограничения поступления оксигенированной крови. Субэндокардиальный и различные варианты трансмурального гиперконтрастирования на МРТ могут обнаруживаться как при острых, так и при давних ИМ (см. рис. 1).
Однако такие признаки, как истончение стенки, очаговые или глобальные нарушения сократимости, отсутствие отека на Т2-ВИ, линейная кальцификация миокарда и субэндокардиальная жировая метаплазия на КТ, говорят о давнем ИМ (см. рис. 1).
4. Оглушенный миокард. Под оглушением понимается отсроченное восстановление сократительной функции миокарда несмотря на отсутствие необратимого повреждения и восстановление нормального кровоснабжения. При МРТ для такого миокарда не характерно ПКГ.
5. Дремлющий миокард — это патологическая сократимость в покое истонченной стенки левого желудочка, связанная с хронической обструкцией коронарного кровотока, которая частично или полностью восстанавливается после улучшения кровотока или снижения потребности в кислороде.
6. Регионарное нарушение сократимости сердечной стенки подразделяется на акинезию, гипокинезию и дискинезию.
6.1 Акинезия. Под акинезией понимается отсутствие систолического утолщения или сокращения миокарда.
6.2 Гипокинезия — это снижение систолического утолщения или сокращения миокарда.
6.3 Дискинезия. Дискинезией называется отсутствие систолического сокращения миокарда с парадоксальным сокращением сердечной стенки (см. рис. 1).
7. Жировая метаплазия: патологическое скопление жировой ткани в субэндокардиальном слое стенки левого желудочка может быть следствием перенесенного ранее ИМ, в стенке правого желудочка подобная картина может наблюдаться при аритмогенной правожелудочковой дисплазии.
8. Гипертрофия миокарда. Под гипертрофией миокарда понимается увеличение конечной диастолической толщины стенки сердца до 15 мм и более. Концентрическая гипертрофия стенки левого желудочка встречается при длительно существующей артериальной гипертензии и стенозе аортального клапана, тогда как асимметричное утолщение характерно для асимметричной гипертрофической кардиомиопатии (см. рис. 1).
9. Липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки: жировая плотность на КТ или интенсивность МР-сигнала, соответствующая жировой ткани, в толще межпредсердной перегородки с сохранением овальной ямки, обычно имеющая форму гантели и идентичная по характеристикам близлежащей эпикардиальной клетчатке, с толщиной >10 мм, является диагностическим признаком липоматозной гипертрофии межпредсердной перегородки (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Пациентка 66 лете крупным образованием жировой плотности в области межпредсердной перегородки с сохранением овальной ямки. Эта картина соответствует липоматозной гипертрофии межпредсердной перегородки. (B) Схема 17-сегментной модели сердца Американской ассоциации сердца. (C) Схема 18-сегментной модели Общества сердечно-сосудистой компьютерной томографии. (D) Сердечный тромб. На томограмме пациентки 62 лет с двусторонней легочной эмболией (здесь не показана) виден тромб в правом желудочке. (E) КТ и MP-томограммы новообразования сердца. На MP-томограмме сердца в четырехкамерной проекции в режиме свободной прецессии в состоянии динамического равновесия пациентки 80 лете карциноидным синдромом визуализируется несколько гиперинтенсивная карциноидная опухоль, занимающая среднюю и апикальную часть межжелудочковой перегородки и выступающая в просвет правого желудочка. (F) Тампонада перикарда. На аксиальном КТ-срезе сердца пациентки 62 лет с тампонадой перикарда определяется значительное количество выпота в полости перикарда, вызывающее сдавление правого желудочка и расширение нижней полой вены (НПВ). Обратите внимание на наличие выпота в обеих плевральных полостях. (G) На аксиальной томограмме пациента 44 лет с констриктивным перикардитом видны линейная кальцификация перикарда и слегка расширенные НПВ, правое предсердие и правый желудочек. Обратите внимание на левосторонний гидропневмоторакс и округлый ателектаз левой нижней доли. ЗНА, задняя нисходящая артерия; ЗЛВ, задне-латеральная ветвь, ПКА, правая коронарная артерия
10. Сегментация миокарда и модель «бычий глаз»: Американская ассоциация сердца рекомендует пользоваться 17-сег-ментной моделью, построенной на длинной и короткой оси левого желудочка (см. рис. 2). Термины базальный, средний и апикальный делят левый желудочек (ЛЖ) на соответствующие зоны вдоль его длинной оси. Перпендикулярно длинной оси (проекция короткой оси) базальная и средняя часть ЛЖ делится на шесть сегментов (секторов) протяженностью 60° каждый.
Аксиально ориентированная версия этой стандартной модели, предложенная Обществом сердечно-сосудистой компьютерной томографии, представлена на рис. 2. Эта версия разработана для максимального приближения исходной модели к проекциям, используемым в КТ-коронарографии. В дополнение к тому, что в этой аксиальной модели три стандартные ангиографические проекции объединяются в одно аксиальное изображение, модель выделяет левую задне-латеральную ветвь как 18 сегмент, а промежуточную ветвь — как 17 сегмент.
11. Сердечный тромб представляет собой внутриполостной дефект в просвете сердца, не связанный с сосочковыми мышцами или трабекулами и выглядящий как дефект наполнения. Внутрисердечные тромбы хорошо видны на КТ (см. рис. 2) и эхокардиографии, однако наиболее чувствительным методом диагностики тромбоза и дифференциальной диагностики его с новообразованиями сердца является МРТ в режиме удлиненного времени инверсии-восстановления с отсроченным контрастированием (см. рис. 2).
12. Перикардиальный выпот: представляет собой накопление жидкости, превышающее нормальные значения в 15-50 мл, в полости перикарда между его париетальным и висцеральным листками.
13. Объем перикардиального выпота: объем перикардиального выпота в зависимости от степени сепарации листков перикарда в диастолу:
Минимальный: сепарация листков <5 мм (соответствует объему жидкости 50-100 мл)
Малый: сепарация 5-10 мм (соответствует объему жидкости 100-250 мл)
Умеренный: сепарация 10-20 мм (соответствует объему жидкости 250-500 мл)
Значительный: сепарация >20 мм (соответствует объему жидкости >500 мл, см. рис. 2)
14. Тампонада перикарда. Под этим термином понимается повышение внутриперикардиального давления, связанное с накоплением в полости перикарда жидкости, гноя, крови, свертков или газа. Тампонада может приводить к быстрому или постепенному жизнеугрожающему сдавлению камер сердца и снижению сердечного выброса. Причинами тампонады являются инфекция, травма или разрыв миокарда (см. рис. 2).
15. Констриктивный перикардит связан с утолщением и фиброзированием перикарда в сочетании с его кальцификацией или без нее (см. рис. 2), что приводит к нарушению нормального диастолического наполнения левого желудочка. Наиболее информативными методами диагностики этого состояния являются эхокардиография и динамическая МРТ с маркировкой (рис. 3).
Рисунок 3. (А, B) MP-томограмма сердца в проекции короткой оси в режиме Т2: «черная кровь» у пациента 70 лет с выпотом в полость перикарда и утолщением листков перикарда вследствие перикардита. Выпот локализуется в левой боковой и нижней областях полости перикарда (А), без прерывания нормальных маркировочных линий в этой зоне (B) в отличие от их нормального прерывания в других областях. (C) Изгибающаяся многоплоскостная КТ-ангиограмма (КТА) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) у мальчика 12 лет. В проксимальном сегменте ЛПНА видна кальцифицированная по периферии аневризма с небольшим тромбом внутри. (D) Объемная реконструкция КТА сердца пациента 50 лет, вид со стороны задней поверхности: видна фистула между правой коронарной артерией (розовая) с правым предсердием (желтое)
16. Коронарная артерия: рекомендуемая количественная система оценки стеноза коронарных артерий (см. рис. 3):
Норма: отсутствие бляшек и сужения просвета артерии Минимальный: бляшка со стенозированием просвета <25%
17. Бляшки: бляшки в коронарных артериях могут быть кальцифицированными (>130 ед. Хаунсфилда), некальцифицированными (мягкими) или смешанными. Бляшки, на 50% и более состоящие из кальция, называются кальцифицированными, при меньшем содержании кальция — смешанными.
18. Миокардиальный мост: представляет собой аномально расположенный интрамиокардиальный сегмент коронарной артерии (см. рис. 3).
19. Эктазия, аневризма коронарной артерии. Расширенная часть коронарной артерии, диаметр которой в 1,5 раза превышает диаметр соседних сегментов артерии.
20. Фистула коронарной артерии. Аномальное окончание коронарной артерии в виде ее сообщения с камерой сердца (коронарно-камерная фистула) или с другими сосудами средостения (коронарная АВМ).
21. Аномальное начало левой коронарной артерии (ALCAPA), синдром Бланда-Уайта-Гарланда: отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, приводящее к шунтированию крови слева направо.
22. Аномальное начало правой коронарной артерии от легочной артерии (ARCAPA) — это крайне редко встречающаяся врожденная аномалия коронарных сосудов.
23. Аномалии коронарных артерий — собирательный термин, объединяющий в себе разнородную группу аномалий, включающих аномальное начало или ход коронарных артерий. Межартериальный ход—это расположение коронарной артерии в промежутке между аортой и легочной артерией. Аномальные коронарные артерии подвержены сдавлению (часто при щелевидном устье артерии) соседними анатомическими структурами.
