а) Солитарный легочный узелок. Круг дифференциальных диагнозов при солитарных легочных узелках, обнаруживаемых при рентгенографии или КТ, достаточно широк, однако в 95% случаев такой узелок является инфекционной гранулемой (рис. 1), злокачественным новообразованием (первичным или метастатическим) или доброкачественной опухолью (например, гамартомой).
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки, полученная наклонным лучом, у пациента 70 лет, предъявляющего жалобы на общую слабость и утомляемость. На рентгенограмме виден солитарный, четко ограниченный легочный узелок в латеральной части средней зоны левого легкого. Патогистологическое исследование после резекции этого образования показало, что это была гистоплазмома
Ключевыми рентгенологическими характеристиками узелковых образований являются размеры, форма, плотность, характер кальцификации, степень контрастного усиления, захват фтордезоксиглюкозы (ФДГ) и скорость роста, и эти характеристики вкупе с клиническими факторами (возраст, иммунный статус, клинический анамнез) помогают сузить круг дифференциальной диагностики.
Кроме того, сочетание этих факторов может свидетельствовать в пользу доброкачественности или, наоборот, злокачественности узелка, либо даже позволяет поставить окончательный диагноз. Возможных причин появления солитарных легочных узелков достаточно много, и часть из них представлена в таблице 3.
б) Множественные легочные узелки:
1. Центрилобулярная локализация. Заболевания, сопровождающиеся вовлечением центрилобулярных бронхиол, легочных артериол и лимфатических сосудов, могут приводить к образованию множественных легочных узелков. Для таких узелков характерно равномерное расположение относительно друг друга и сохранение междольковых перегородок и плевральных листков (рис. 2).
Рисунок 2. Аксиальная томограмма легких пациентки 35 лет с гиперчувствительным пневмонитом, на котором видны множественные центрилобулярные узелки по типу матового стекла, перемешанные с участками низкой плотности, обусловленными повышенной воздушностью паренхимы легких
Узелки такой локализации могут быть солидными или иметь плотность матового стекла. Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся подобной картиной, представлены в таблице 4. Если узелки ветвятся наподобие фигур V или Y, эта картина описывается термином «цветущее дерево».
2. Перилимфатическая локализация. Заболевания, сопровождающиеся вовлечением перилимфатических каналов, обычно проявляются узелками субплевральной локализации, а также расположенными вдоль бронхиально-сосудистых пучков, междольковых перегородок и легочных борозд.
В отличие от центрилобулярных узелков перилимфатические узелки обычно распределены неравномерно, располагаясь не различном расстоянии друг от друга. Дифференциальная диагностика множественных легочных узелков перилимфатической локализации представлена в таблице 5.
3. Случайная локализация. Под случайной локализацией понимаются множественные легочные узелки, диффузно рассеянные в легочной ткани без какой-либо связи с архитектурой легкого. Число и плотность таких узелков может варьировать, наиболее частым патофизиологическим механизмом их образования является гематогенная диссеминация.
При выявлении на рентгенограммах узелковых образований случайной локализации необходимо помнить о нескольких возможных диагнозах (табл. 6).
в) Кальцифицированные легочные узелки. Самые различные состояния могут приводить к образованию множественных кальцифицированных легочных узелков. Их причины включают неопластические, инфекционные, метаболические и инфекционные факторы (рис. 3).
Рисунок 3. На аксиальной томограмме пациента 60 лет с метастазами хондросаркомы визуализируются множественные кальцифицированные легочные узелки
Установить природу таких изменений могут помочь клинический анамнез, определение размеров, морфологии и локализации этих узелков. Наиболее часто встречающиеся заболевания, сопровождающиеся образованием множественных кальцифицированных легочных узелков, приведены в таблице 7.
г) Полостные легочные узелки. Полостные образования легких чаще всего содержат в себе воздух, но также могут содержать кровь, гной или де-брис. Полостной узелок имеет хорошо выраженную стенку толщиной не менее 4 мм, поэтому не следует путать его с кистой — тонкостенным содержащим воздух образованием.
Полостные узелки могут быть видны на рентгенограмме органов грудной клетки, однако наиболее чувствительным методом диагностики, позволяющим локализовать и охарактеризовать образования, является КТ. Можно выделить ряд состояний, при которых встречаются полостные узелки в легких (табл. 8).
Видео признаки метастазов в легких на рентгенограмме, КТ
