а) Образования переднего средостения. Образования переднего средостения могут развиваться из любого из расположенных здесь образований — тимуса, лимфоузлов, сосудов и жировой ткани.
Эти образования могут проявляться расширением тени средостения на рентгенограмме в прямой проекции или исчезновением загрудинного свободного пространства на рентгенограмме в боковой проекции, однако наиболее информативными методами диагностики таких образований являются поперечно-сканирующие методы исследования (рис. 1).
Рисунок 1. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки пациента 28 лет определяется крупное объемное образование средостения. (B) Аксиальная томограмма: крупное неоднородное новообразование переднего средостения, содержащее кальцинаты и жировую ткань. Биопсия подтвердила, что это образование является незрелой тератомой
Наиболее распространенные объемные образования переднего средостения представлены в таблице 9.
б) Образования среднего средостения. Среднее средостение ограничение входом в грудную полость сверху, диафрагмой снизу и задней стенкой трахеи (или, согласно некоторым авторам, пищеводом) сзади.
В среднем средостении располагаются трахея, непарная вена, полые вены, дуга аорты, легочные сосуды, лимфоузлы и (согласно некоторым авторам) пищевод. Также в среднем средостении находятся диафрагмальный, блуждающий и левый возвратный гортанный нервы.
Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие образования среднего средостения, включают расширение паратрахеальной полосы, выпуклость аортолегочного окна, смещение непарно-пищеводного заворота вправо и характерный вид левой псевдопаравертебральной линии. В среднем средостении могут развиваться различные объемные образования (табл. 10).
в) Образования заднего средостения. Наиболее частыми образованиями заднего средостения, составляющими 75% первичных новообразований заднего средостения (рис. 2), являются нейрогенные опухоли.
Рисунок 2. Аксиальная томограмма пациентки 31 года, предъявляющей жалобы на дискомфорт в области шеи и грудной клетки: крупное мягкотканное образование заднего средостения, которое в этом случае оказалось хордомой, растущей из грудного отдела позвоночника
Нейрогенные опухоли заднего средостения обычно развиваются из периферических нервов или симпатических ганглиев. Наиболее вероятный тип такой опухоли зависит от возраста пациента. Ненеопластические образования заднего средостения включают образования пищевода, дупликационные кисты, паравертебральные абсцессы и другие типы, наиболее распространенные из которых представлены в таблице 11.
г) Объемные образования плевры. При выявлении объемного образования плевры важно правильно определить его локализацию в плевральной полости, поскольку уже это может в определенной степени сузить круг дифференциальной диагностики. С этой же целью лучевые характеристики образования необходимо рассматривать вкупе с клинической информацией.
Рентгенография и КТ органов грудной клетки являются стандартными методами диагностики образований плевры (рис. 3), тогда как МРТ играет вспомогательную роль. При выявлении объемного образования плевральной полости следует учитывать несколько возможных диагнозов (табл. 12).
Рисунок 3. Аксиальная томограмма пациента 54 лет со злокачественной мезотелиомой (смешанного типа): определяются признаки значительного левостороннего плеврального выпота и многочисленные накапливающие контраст солидные образования плевры
д) Объемные образования кардиодиафрагмального угла. В норме кардиодиафрагмальный угол заполнен небольшим объемом жировой клетчатки, однако здесь тоже могут визуализироваться различные объемные образования, расположенные как над, так и под диафрагмой. При выявлении такого образования на рентгенограмме, для сужения круга дифференциальной диагностики или даже поставки окончательного диагноза, необходимо выполнить КТ (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Рентгенограмма в прямой проекции пациента 52 лет, объемное образование правого кардиодиафрагмального угла. (B) На фронтальной томограмме видно, что это образование представляет собой диафрагмальную грыжу Морганьи
Возможные объемные образования, локализующиеся в этой области, приведены в таблице 13.
е) Объемные образования грудной клетки из жировой ткани. Наличие жировой ткани в образовании грудной клетки иногда можно предположить уже при рентгенографии, поскольку жировая ткань обладает сниженной плотностью, однако окончательный ответ на этот вопрос могут дать КТ или МРТ.
Обнаружение в толще образования жировой ткани сразу помогает сузить круг дифференциальной диагностики, который еще более сужается на основании локализации образования, клинической информации и других лучевых характеристик. В грудной клетке встречаются несколько видов новообразований, содержащих жировую ткань (табл. 14).
Видео признаки опухоли средостения на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
