Повреждения грудной клетки являются распространенным последствием воздействия внешних механических сил и занимают третье место по частоте после травм головы и травм конечностей. Общая летальность при травмах грудной клетки приближается к 25%, а при острых повреждениях аорты, трахеобронхиального дерева и сердца этот показатель нередко намного выше.
В связи с такой высокой летальностью и значительным влиянием травмы грудной клетки на тактику ведения пациентов особую важность приобретает быстрая и точная диагностика травматических повреждений.
а) Выбор подходящего метода и техники визуализации:
1. Когда должна назначаться КТ? В литературе представлены достаточно противоречивые данные о том, должна ли рутинно назначаться КТ органов грудной клетки во всех случаях торакальной травмы. КТ является намного более точным по сравнению с рентгенографией методом диагностики торакальной травмы.
Так, не менее половины всех пневмотораксов, переломов ребер и ушибов легких на стандартных рентгенограммах в передне-задней проекции пропускаются. В некоторых исследованиях показано, что КТ у значительной части пациентов меняет тактику ведения, а такие потенциально фатальные повреждения, как травма аорты, могут пропускаться.
Другие исследования показывают, что при надлежащем клиническом обследовании и использовании других рентгенологических и демографических данных можно выделить пациентов, у которых КТ с большей вероятностью позволит обнаружить повреждения, что может сэкономить стоимость лечения и снизить общую дозу облучения пациентов.
В опубликованных в 2014 году Американским колледжем радиологии Критериях надлежащего применения при закрытой торакальной травме говорится, что КТ должна быть настоятельно рекомендована пациентам с «высокоэнергетическим механизмом травмы, признаками патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, изменением сознания, сопутствующими повреждениями или при наличии клинических подозрений на травму груди.
КТ-ангиография должна рутинно назначаться пациентам с подозрением на острое повреждение аорты».
2. Оптимальный протокол визуализации. Если нет противопоказаний в виде аллергии или почечной недостаточности, во всех случаях торакальной травмы КТ должна проводиться с контрастированием. Это обеспечит гораздо более точную диагностику повреждений сосудов, являющихся значимой причиной заболеваемости и смертности пациентов с травмой груди.
В большинстве случаев сканирование до введения контраста вообще не требуется. Алгоритм реконструкции следует выбирать с некоторой степенью наложения изображений, что позволить получить высококачественные многоплоскостные реконструкции, которые могут быть очень информативны в отношении некоторых типов повреждений органов грудной клетки.
б) Патологические скопления газа и жидкости. При травме газ и жидкость могут накапливаться в различных пространствах грудной полости, иметь различное происхождение и клиническое значение. Для выбора правильной тактики лечения пострадавшего в результате травмы все эти факторы имеют важное значение.
в) Пневмоторакс:
1. Частота пневмоторакса у пациентов с травмой: скрытый пневмоторакс. Пневмоторакс, или скопление воздуха в плевральной полости, встречается у 20-40% пациентов с закрытой травмой, поступающих в отделения неотложной помощи. При рентгенографии органов грудной клетки портативными аппаратами до 50% пневмотораксов могут пропускаться (рис. 1). Такие пневмотораксы называются скрытыми, и они редко сопровождаются клинической симптоматикой.
Рисунок 1. (А) На рентгенограмме в прямой проекции, полученной в положении лежа на спине, у пациента, пострадавшего в результате ДТП, отмечается повышение прозрачности и углубление правого реберно-диафрагмального угла (стрелка). Этот признак, известный как симптом глубокой борозды, вызван скоплением газа при пневмотораксе в нижней части плевральной полости, если пациент лежит на спине. (B) Рентгенограмма этого же пациента, полученная через час: большой правосторонний пневмоторакс с полным коллапсом легкого (стрелка). Признаков напряжения в этом случае нет: средостение и правый купол сохраняют нормальное положение. (C) На рентгенограмме у другого пациента, пострадавшего в результате огнестрельного ранения левой половины груди, отмечается затемнение левого гемиторакса вследствие большого напряженного гемопневмоторакса. Напряженный гемопневмоторакс сопровождается смещением средостения вправо и левого купола диафрагмы вниз
Однако при механической вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха такие пневмотораксы могут увеличиваться и поэтому в таких случаях часто дренируются.
2. Ошибки диагностики. При интерпретации рентгенограмм диагносты нередко ошибочно принимают за пневмоторакс тени от кожных складок. Плевральная линия при пневмотораксе выглядит как тонкая белая линия, кнаружи от которой легочный рисунок не прослеживается, тогда как кожная складка обычно имеет меньшую плотность, за ее пределами прослеживается легочный рисунок, и она может продолжаться за пределы плевральной полости в мягкие ткани.
Полосы Маха представляют собой оптическую иллюзию, связанную с некорректным восприятием плотности на границах, характеризуются различными оттенками серого и также могут симулировать на рентгенограммах пневмоторакс. Использование алгоритма усиления резкости, например костного алгоритма, при интерпретации томограмм органов грудной клетки, также может приводить к появлению артефактов, напоминающих пневмоторакс.
3. Выявление признаков напряжения. Одним из важных компонентов интерпретации диагностических изображений является выявление признаков напряжения, которое может быть фатальным для пациента. Признаки напряженного пневмоторакса или гемоторакса включают смещение средостения в противоположную сторону, уплощение или инверсию одноименного купола диафрагмы и расширение соответствующего гемиторакса (см. рис. 1).
При выявлении на рентгенограмме этих признаков показана немедленная декомпрессия, в противном случае возможно развитие сердечно-сосудистого коллапса.
4. Сопутствующие повреждения. Пневмотораксу часто сопутствуют переломы ребер, поэтому при обнаружении у пострадавшего в результате травмы пневмоторакса следует прицельно искать у него переломы ребер. Переломы нескольких соседних ребер приводят к состоянию, называемому флотирующей грудной стенкой. Это состояние очень часто (50%) сопровождается повреждениями, требующими хирургического лечения или длительной механической вентиляции.
г) Пневмомедиастинум:
1. Причины пневмомедиастинума при травме. Большинство случаев пневмомедиастинума при закрытой травме груди связано с эффектом Макклина, который представляет собой разрыв альвеол с проникновением воздуха вдоль бронхиально-сосудистых футляров в средостение (рис. 2). Обычно такое повреждение связано с баротравмой или повышением внутригрудного давления при закрытом надгортаннике.
Рисунок 2. (А) На рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине, у пациента, пострадавшего в результате ДТП, видны вертикальные просветления вдоль средостения (стрелки), что является проявлением пневмомедиастинума. Обратите внимание на левую границу сердца, которая подчеркнута прослойкой газа вплоть до нижнего края сердца,—такую картину очень сложно отличить от пневмоперикарда. (B) Аксиальная томограмма этого же пациента: подтверждается наличие воздуха в переднем средостении. Обратите внимание, что газ при пневмомедиастинуме распределяется среди жировой клетчатки, которая выглядит как островки повышенной плотности (стрелка). (C) На рентгенограмме другого пациента с колотым ранением груди виден газ вдоль границ сердца (стрелки), однако выше в средостении газа не видно. (D) На аксиальной томограмме этого же пациента виден газ в перикарде (стрелка), что соответствует диагнозу пневмоперикарда. Обратите внимание, что в отличие от газа на рис. (B), который располагается в средостении, не имеющем как таковых полостей, этот газ занимает истинную полость (полость перикарда) и не характеризуется наличием на его фоне островков и полос клетчатки. Из-за выявленного пневмоперикарда этот пациент был прооперирован, у него был обнаружен дефект перикарда, однако ранения сердца выявлено не было
2. Сопутствующие повреждения. При выявлении у пострадавшего в результате травмы пневмомедиастинума необходимо прицельно оценить состояние трахеобронхиального дерева и пищевода, поскольку повреждение этих структур также сопровождается развитием пневмомедиастинума.
д) Пневмоперикард. Значение диагностики пневмоперикарда и сопутствующих ему повреждений. Пневмоперикард, или воздух в полости перикарда, предполагает наличие дефекта в перикарде и при закрытой травме груди встречается редко. Однако выявление пневмоперикарда при проникающем ранении является показанием к ревизии для исключения повреждения сердца.
При выявлении пневмоперикарда необходимо исключить наличие дефекта в перикарде и признаков ранения сердца. КТ, как правило, не позволяет исключить ранение сердца, поскольку передняя свободная стенка правого желудочка (а это наиболее передняя часть сердца) имеет толщину всего 2-3 мм, и ее повреждения зачастую не видны.
е) Гемоторакс:
1. Признаки гемоторакса. Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости. При обследовании пациента с травмой, диагност всегда должен измерять плотность любых жидкостных скоплений, в т.ч. в плевре, поскольку от этого может зависеть дальнейшая тактика лечения пациента (рис. 3). Кровь обычно имеет плотность в пределах 30-70 HU.
Рисунок 3. (А) КТ пациента с колотым ранением правой половины груди в правой плевральной полости: определяется плотное жидкостное скопление, представляющее собой гемоторакс (стрелка). (B) На более краниальном срезе показан участок высокой плотности на фоне жидкостного скопления (стрелка), представляющий собой экстравазацию контраста из межреберной артерии. Экстравазация контраста говорит о продолжающемся кровотечении в плевральную полость и необходимости открытого или эндоваскулярного вмешательства. (C) КТ другого пациента, пострадавшего в результате ДТП, с переломами ребер слева и переломами грудных позвонков. В этом случае видна экстраплевральная гематома слева, имеющая неровный, выпуклый кпереди контур и продолжающаяся в заднее средостение (стрелки)
Также следует искать любые очаговые скопления высокой плотности вблизи нормальных сосудистых пространств. Такие скопления могут представлять собой псевдоаневризму или продолжающуюся экстравазацию крови и потребовать хирургического или эндоваскулярного лечения (см. рис. 3). Большинство гемотораксов необходимо дренировать для предотвращения развития констриктивного фиброторакса.
2. Массивный гемоторакс. Установленный в плевральную полость дренаж помимо эвакуации крови помогает выбрать дальнейшую тактику ведения. Так, массивный гемоторакс (одномоментное выделение >1 л крови или продолжающееся выделение >100 мл/ч в течение 5 часов) является показанием к хирургическому вмешательству.
ж) Гемоперикард. Признаки гемоперикарда и сопутствующих повреждений. Гемоперикард представляет собой скопление крови в полости перикарда. Если в ходе исследования обнаруживается свободная жидкость в полости перикарда, необходимо измерить ее плотность, особенно если мы имеем дело с травмой.
При проникающих ранениях наличия пневмоперикарда и гемоперикарда достаточно для выставления показаний к хирургическому вмешательству. Если диагност обнаруживает гемоперикард, он должен тщательно исследовать сердце, аорту и крупные сосуды на предмет возможного источника кровотечения. Нередко явно определить источник гемоперикарда не удается.
з) Экстраплевральная гематома:
1. Признаки экстраплевральной гематомы и сопутствующих повреждений. Экстраплевральным пространством называется условное пространство между париетальной плеврой и грудной стенкой, диафрагмой и средостением. Экстраплевральной гематомой называется скопление крови в этом пространстве. Это относительно редкое при травме явление, встречающееся с частотой 7%, однако если оно есть, то чаще всего оно связано с переломами ребер и часто сопровождается гемотораксом (см. рис. 3).
Морфология гематомы помогает выбрать подходящую тактику лечения, поскольку двояковыпуклые гематомы считаются следствием повреждения артериального сосуда, где давление выше, и чаще могут потребовать хирургической декомпрессии.
2. Локализация патологических скоплений газа на рентгенограммах и КТ. Пневмоторакс и пневмоперикард представляют собой скопление воздуха в истинных пространствах грудной полости, тогда как пневмомедиастинум—это скопление воздуха в ложном пространстве, которого в норме не существует.
В связи с этим при перемене положения тела воздух в плевральной полости и перикарде будет менять положение, тогда как при пневмомедиастинуме этого чаще всего не происходит. При КТ пневмомедиастинум, будучи скоплением воздуха в ложном пространстве, будет характеризоваться множеством перемычек между воздушными скоплениями, тогда как при пневмоперикарде и пневмотораксе этого не будет.
3. Выявление признаков тампонады. Под тампонадой сердца понимается клинический синдром, вызванный скоплением воздуха или жидкости в полости перикарда, приводящим к гемодинамическим нарушениям. Признаками тампонады на томограммах являются коллапс камер сердца, уплощение передней границы сердца и растяжение нижней полой вены. На рентгенограмме в прямой проекции может отмечаться внезапное уменьшение размеров сердечной тени, известное как симптом маленького сердца.
и) Контузия легкого. Контузия легкого — это самый частый тип повреждения легкого, встречающийся при закрытой травме грудной клетки. Контузия связана с травматическим альвеолярным кровоизлиянием, однако без значимого повреждения альвеол. Она может встречаться как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне, являясь в таком случае следствием контрудара.
КТ признаки включают несегментарное пятнистое затемнение воздушных пространств и консолидации. Сохранение субплевральной области также может иметь место, поскольку контузия напоминает узелковые изменения центрилобулярной локализации. Зоны контузии нередко не соответствуют нормальным анатомическим границам и могут пересекать легочные борозды (рис. 4).
Рисунок 4. КТ пациента, пострадавшего в результате ДТП: определяются центрилобулярные узелковые уплотнения потипу матового стекла в левых верхней и нижней долях, пересекающие большую борозду и представляющие собой зону контузии. Узелковые уплотнения потипу матового стекла представляют собой скопление крови в альвеолах. Распространение за пределы одной доли и в соседнюю долю, то есть с пересечением легочной борозды, характерно для контузии легкого. (B) При КТ в режиме легочного окна у другого пациента с огнестрельным ранением левой половины груди определяется линейное затемнение, продолжающееся через всю толщу левого легкого. (C) В режиме мягкотканного окна визуализируются множественные участки уплотнения (стрелка), представляющие собой экстравазацию крови у пациента с разрывом легкого. Обратите внимание на то, что при разрыве легкого нарушается его нормальная архитектура. (D) У другого пациента, пострадавшего в результате ДТП, в переднем отделе правой нижней доли определяется участок небольших узелковых уплотнений, напоминающих картину дерева в почках. Такие уплотнения в гравитационно зависимых участках легкого характерны для аспирации. Аспирацию бывает сложного отличить от повреждения легкого, однако распределение в пределах анатомических границ и локализация в гравитационно зависимых участках легкого обычно говорит в пользу аспирации
к) Разрыв легкого:
1. Рентгенологические признаки. Разрыв легкого представляет собой нарушение целостности легочной паренхимы, эластичное сокращение которой приводит к образованию пространства, заполняющегося воздухом, жидкостью или тем и другим. Соответствующие изменения могут сохраняться намного дольше, чем при других типах повреждений. При обнаружении признаков разрыва диагност должен прицельно поискать любые участки уплотнения, которые могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении (см. рис. 4).
2. Отличия описанных травматических повреждений от аспирации, пневмонии и других состояний. Сроки появления признаков контузии помогают отличить ее от таких состояний, как аспирация и пневмония. Изменения при контузии легкого достигают пика к 6-12 часам и начинают разрешаться по истечении 24 часов.
Если вы встречаете вновь возникшее затемнение воздушного пространства на рентгенограмме или КТ позднее 24 часов после травмы, в первую очередь следует думать об аспирации, пневмонии или другом процессе, например жировой эмболии, если есть предрасполагающие к этому условия (например множественные переломы длинных трубчатых костей). Очаги контузии, связанные с травмой, занимают любое, не зависящее от гравитации, расположение, что также позволяет дифференцировать их от аспирации.
Нередко контузия также имеет несегментарное распределение с сохранением субплевральной зоны, что помогает отличить ее от пневмонии (см. рис. 4).
л) Травма аорты и крупных сосудов. Травма грудной аорты обычно является фатальным повреждением, и большинство таких пострадавших погибают, не успев быть доставленными в лечебное учреждение. Примерно половина выживших в острый период травмы при отсутствии надлежащего лечения погибают в течение одной недели.
Поэтому рентгенолог должен знать, как в различные сроки после травмы выглядят такие повреждения, выявление которых непосредственным образом будет влиять на тактику ведения пациентов. Самой частой локализацией закрытых повреждений аорты является ее перешеек.
1. Прямые и непрямые признаки повреждений сосудов. Понимание концепции непрямых и прямых КТ признаков сосудистых повреждений может быть очень полезно при интерпретации соответствующих исследований. Под непрямым признаком повреждения понимается сглаживание жировой прослойки в области сосуда расположенной рядом с ним гематомой. При выявлении этого признака следует внимательно искать прямые признаки, являющиеся очень чувствительными, но менее специфичными признаками повреждений сосудов.
Прямые признаки включают обнаружение интимального или интимомедиального лоскута, выбухание контура сосуда, нарушение непрерывности интимы или эксцентричный тромбоз, интрамуральную гематому, изменение калибра сосуда и экстравазацию контраста (рис. 5).
Рисунок 5. (А) На рентгенограмме, полученной в положении лежа на спине, у пациента, пострадавшего в результате ДТП, отмечается расширение тени средостения и исчезновение нормальной границы нисходящей аорты. Эти признаки подозрительны в отношении гематомы средостения и острого травматического повреждения аорты (ОТПА). Кроме того, здесь есть затемнение, продолжающееся над верхушкой левого легкого, что может быть признаком распространения экстраплевральной гематомы вдоль поворачивающей левой подключичной артерии (стрелка). Трахея смещена вправо, а левый главный бронх смещен вниз, что также является основанием подозревать гематому. (B) КТ подтвердила наличие гематомы средостения (непрямой признак травмы аорты), которая проявляется усилением плотности медиастинальной клетчатки. Также было выявлено напоминающее карман расширение границы аорты (стрелка), являющееся прямым признаком ОТПА. (C) Сагиттальная реконструкция подтвердила эти находки и выявила признаки повреждения аорты со стороны ее передней и задней поверхности (стрелки). У этого пациента имеется пересечение аорты. (D) На рентгенограмме органов грудной клетки другого пациента, также пострадавшего в результате ДТП, отмечается расширение преимущественно правой границы средостения (стрелки). Подобное преимущественное расширение границы средостения справа и в верхней его части является основанием подозревать повреждение сосудов. (E) На фронтальной КТ реконструкции у этого пациента подтверждено повреждение безымянной артерии. Имеет место разрыв и нарушение нормальной формы этой артерии (стрелка)
2. Минимальное повреждение аорты. При повреждении аорты обычно необходимо хирургическое или эндоваскулярное лечение. С последними достижениями в лучевой диагностике отдельно стали выделять группу пациентов с минимальными нарушениями целостности интимы или минимальным повреждением аорты. Обычно такие повреждения локализуются в нисходящей аорте и выглядят как очаговые округлые или треугольные внутрипросветные дефекты наполнения.
У этой группы пациентов при консервативном лечении, включающем контроль артериального давления и антикоагулянтную терапию, достигаются отличные результаты.
3. Повреждения крупных сосудов. По сравнению с повреждениями аорты повреждения других крупных сосудов встречаются реже. Концепция непрямых и прямых признаков сосудистых повреждений работает и здесь. При интерпретации рентгенограммы органов грудной клетки пациента с травмой основанием подозревать повреждение крупного сосуда будет расширение тени средостения преимущественно справа в верхнем отделе (см. рис. 5).
4. Дифференциальный диагноз артефактов и лоскутов расслоения или других признаков повреждения; снижение выраженности артефактов. Артефакт пульсации может напоминать картину расслоения стенки и стать диагностической дилеммой в случаях, когда у пациента не исключается повреждение сосудов. В ходе дифференциальной диагностики этих состояний следует обратить внимание на другие возможные признаки повреждения сосудов, например гематому средостения.
Затем необходимо исключить распространение лоскута в соседние образования, например камеры сердца, что может говорить о том, что он является артефактом пульсации. В случаях, когда дифференцировать артефакты от повреждения невозможно, а от интерпретации зависит дальнейшая тактика, рекомендуется повторить сканирование с сердечным гейтингом, которое должно устранить большинство артефактов пульсации.
м) Повреждения пищевода. Локализация повреждений пищевода и данные КТ. Повреждения пищевода обычно возникают на границе его мобильных и фиксированных сегментов, т.е. на границе шейного и грудного отделов. Поскольку пищевод располагается в средостении и достаточно хорошо защищен, его повреждения встречаются редко. В случаях закрытой травмы груди повреждения пищевода возникают только при достаточно высокоэнергетических воздействиях.
Повреждениям пищевода могут сопутствовать переломы шейного и грудного отдела позвоночника, пневмомедиастинум, уровни жидкости в средостении и затемнение воздушных пространств легких, которое может говорить об аспирации.
н) Трахеобронхиальные повреждения. Основания для подозрения трахеобронхиального повреждения и данные КТ. Признаки трахеобронхиального повреждения редко удается увидеть, поскольку большинство таких пациентов погибают вскоре после получения травмы ввиду невозможности адекватной вентиляции легких. Повреждения бронхов встречаются чаще повреждений трахеи и обычно происходят вблизи бифуркации трахеи. При КТ в таких случаях можно визуализировать сам дефект и выраженный пневмомедиастинум.
Трахеобронхиальное повреждение также следует подозревать при некупируемом, несмотря на правильно установленный плевральный дренаж, пневмотораксе (рис. 6). Еще одним признаком трахеобронхиального повреждения является т.н. симптом упавшего легкого, когда легкое дистальнее поврежденного бронха коллабируется и отдаляется от средостения, в отличие от ателектаза, когда легкое коллабируется в направлении средостения.
Рисунок 6. На аксиальной томограмме пациента, пострадавшего в результате ДТП, определяется значительное количество газа в мягких тканях грудной стенки, пневмомедиастинум и большой правосторонний пневмоторакс. Поскольку плевральный дренаж в этом случае уже установлен, сохраняющийся пневмоторакс является основанием подозревать повреждение бронха. Здесь видно, что правый главный бронх резко обрывается, а коллабированное легкое находится позади него. Такое смещение легкого известно как симптом упавшего легкого и говорит в пользу повреждения бронха. В этом случае оно было подтверждено во время операции
о) Травмы сердца. Травмы сердца являются одними из наиболее серьезных травм органов грудной клетки, сопровождающихся высокой летальностью, и сердце должно быть частью рутинного обследования всех пациентов с травмой.
1. Диагностика травм сердца. Признаками травмы сердца на диагностических изображениях являются снижение плотности миокарда, свидетельствующее о его контузии, гемоперикард, экстраваза-ция контраста, пневмоперикард и, изредка, грыжа сердца. Ввиду своего переднего расположения чаще повреждается правый желудочек. Зачастую поврежденный миокард невозможно визуализировать напрямую, и этот диагноз позволяют заподозрить изменения на электрокардиограмме и повышение уровней сердечных маркеров (рис. 7).
Рисунок 7. (А) На аксиальной томограмме пациента, пострадавшего в результате столкновения с опорой при игре в баскетбол, определяется географической формы зона сниженной плотности с четкими контурами в области верхушки левого желудочка (стрелки). Эта находка стала основанием подозревать травму сердца, которая затем была подтверждена повышенными уровнями сердечных маркеров, отсутствием изменений коронарных артерий при ангиографии и острым снижением фракции выброса, которая затем восстановилась. Очаговое снижение плотности миокарда является прямым признаком повреждения миокарда, однако встречается далеко не всегда. (B) На аксиальной томограмме другого пациента, получившего огнестрельное ранение со стороны правой половины спины, видны признаки повреждения печени и пуля, расположенная в задней части левой половины груди (стрелками обозначена траектория движения пули). Прямых признаков травмы сердца в этом случае выявлено не было, однако сама по себе траектория раневого канала предполагала возможность такого повреждения. Пациент был оперирован, во время операции было выявлено повреждение перикарда и левого желудочка
2. Основания подозревать и диагностика повреждений коронарных артерий. Повреждение коронарных артерий следует подозревать при наличии ишемических или инфарктных изменений в миокарде или на электрокардиограмме, а также при наличии соответствующих лабораторных изменений. Исследованием выбора у таких пациентов является катетерная ангиография.
п) Повреждения диафрагмы:
1. Рентгенографические и КТ признаки повреждений диафрагмы. Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки встречаются довольно нечасто, составляя менее 5% случаев. Поскольку диафрагма — это тонкое образование, расположенное в поперечной плоскости тела, для диагностики ее повреждений лучше использовать фронтальные и сагиттальные многоплоскостные реконструкции.
Признаками повреждения диафрагмы на рентгенограммах являются патологический подъем купола диафрагмы и обнаружение органов брюшной полости в полости грудной клетки. КТ признаки включают прямую визуализацию дефекта диафрагмы и т.н. симптом воротника, имеющий и много других названий. Под этим симптомом подразумевается сужение органа вследствие ущемления его в дефекте диафрагмы.
Также описаны термины гравитационно-зависимые внутренние органы и симптом упавшего органа, когда на аксиальных томограммах органы брюшной полости «лежат» на задней грудной стенке (рис. 8).
Рисунок 8. На аксиальной томограмме пациента, пострадавшего в результате ДТП, видно, что слева органы брюшной полости, в т.ч. желудок (стрелки), располагаются выше, чем обычно. Желудок лежит на задних отрезках ребер. Это т.н. симптом упавшего органа, являющийся признаком повреждения диафрагмы. Повреждение левого купола диафрагмы было подтверждено во время операции. (B) На аксиальной томограмме другого пациента, также пострадавшего в результате ДТП, показан т.н. симптом воротника. В данном случае это сдавление желудка, проникающего через дефект левого купола диафрагмы (стрелки). Повреждение было подтверждено во время операции
2. Дифференциальный диагноз эвентрации и повреждения диафрагмы. Обнаружение дефекта или визуализация органов брюшной полости, проникающих в грудную полость, помогают отличить повреждение диафрагмы от эвентрации. На аксиальных изображениях сделать это бывает непросто, поэтому в случае травмы для исключения повреждения диафрагмы следует пользоваться многоплоскостными реконструкциями.
р) Резюме. Понимание наиболее типичных типов повреждений при травме груди, распространенных ошибок диагностики таких повреждений и проблемно-ориентированный подход к диагностике в значительной степени облегчают принятие правильных тактических клинических решений в отношении пациентов с торакальной травмой.
