Под термином торакоцентез подразумевается эвакуация жидкости из плевральной полости с помощью иглы или катетера. По окончании процедуры катетер в плевральной полости не оставляется.
а) Показания и противопоказания к торакоцентезу. Торакоцентез используется в качестве симптоматической процедуры у пациентов с нарушением дыхания, связанным с наличием жидкости в плевральной полости, а также для забора этой жидкости с целью установления причины ее появления. Торакоцентез не представляется возможным у некооперативных пациентов и пациентов с некорригируемой коагулопатией.
Торакоцентез считается процедурой низкого риска кровотечения, общие рекомендации в отношении пациентов с коагулопатиями при необходимости проведения им таких процедур представлены в таблице 2.
б) Определение происхождения плевральной жидкости. Плевральная жидкость на основании критериев Лайта подразделяется на экссудат и транссудат. Эти критерии основаны на сравнении уровней холестерина, лактатдегидрогеназы и белка в плевральной жидкости с аналогичными уровнями в сыворотке крови. Для проведения такого сравнения полученная из плевральной полости жидкость направляется в биохимическую лабораторию.
Кроме того, отдельный образец жидкости направляется в микробиологическую лабораторию для возможной идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. Если подозревается злокачественная причина выпота, третий образец направляется в цитологическую лабораторию для определения клеточного состава. Отрицательный результат исследования жидкости на злокачественные клетки не исключает злокачественный плевральный выпот, и для подтверждения этого может понадобиться повторный торакоцентез.
в) Торакоцентез. Перед процедурой пациент подписывает информированное согласие и с ним обсуждаются возможные осложнения процедуры, в т.ч. боль, кровотечение, инфекция, а также пневмоторакс, в т.ч. который может потребовать дренирования плевральной полости, и отек легкого, связанный с его быстрым расправлением.
Торакоцентез может быть выполнен как в палате стационара, так и в отделении интервенционной радиологии под ультразвуковым наведением. В идеале пациент должен сесть на край стола и немного наклониться с тем, чтобы расширить межреберные промежутки. Если пациент не может сохранять вертикальное положение, процедура может быть выполнена на боку, при этом сторона, на которой планируется вмешательство, должна быть внизу.
Для визуализации наиболее широкого жидкостного кармана используется сагиттально ориентированный изогнутый датчик 3,5 МГц, с помощью которого выбирается и маркируется точка пункции (рис. ниже). Траектория пункции должна пролегать над ребром, в противном случае есть риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. После обработки операционного поля проводится местная анестезия кожи, мягких тканей и плевры 20 мл 1% раствора лидокаина.
На сагиттальном ультразвуковом изображении левого гемиторакса показан ателектаз легкого (стрелка), окруженный умеренным количеством плевральной жидкости. Обратите внимание на утолщение плевры, вызванное злокачественной опухолью
Если жидкости в плевральной полости не так много или полость, где она находится, не так велика и не позволяет ввести катетер, используется игла 20G, которая проводится в слой жидкости под ультразвуковым наведением. При значительных жидкостных скоплениях прямая визуализация не требуется, и пункция выполняется напрямую с использованием катетера 8-Fr.
Катетер вводится по направляющей струне (техника Сель-дингера) или с помощью стилета (троакарная техника). После извлечения направителя или троакара катетер соединяется с вакуумной системой и удерживается в нужном положении рукой. Как только в систему начинает поступать жидкость из плевральной полости, ее образцы забираются на анализ.
После удаления примерно 500 мл жидкости и соответствующего расправления легкого у пациента появляется желание покашлять. Замедление эвакуации жидкости до тех пор, пока кашель не пройдет, уменьшит риск развития пневмоторакса.
Неконтролируемый кашель является сигналом к прекращению процедуры и извлечению катетера. Быстрое удаление большого объема жидкости (>1 л) может привести к одностороннему отеку расправляющегося легкого. После удаления катетера необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции для исключения пневмоторакса, оценки остаточного объема жидкости и подтверждения адекватного расправления легкого.
