Дренирование плевральной полости отличается от торакоцентеза тем, что катетер оставляется в плевральной полости и обеспечивает продолженное дренирование.
а) Показания и противопоказания к дренированию плевральной полости. Дренирование плевральной полости показано при пневмотораксе, осумкованных жидкостных скоплениях, гемотораксе, особенно если подозревается инфицирование жидкости, и рецидивирующем накоплении жидкости, например, после кардиохирургической операции (рис. 1).
Рисунок 1. На аксиальной томограмме с контрастным усилением показано осумкованное жидкостное скопление, утолщение плевры и ее контрастное усиление (треугольные стрелки), сопровождающееся симптомом расщепленной плевры. Для полной эвакуации жидкости требуется введение по крайне мере одного дренажа и тканевого активатора плазминогена
Оставление катетера в плевральной полости позволяет в последующем провести такие манипуляции, как введение в него направляющей струны для замены катетера на более широкий, введение контраста для оценки изменений размера полости и введение тканевого активатора плазминогена (тАП) и дезоксирибонуклеазы (ДНКазы) для протеолиза белка и облегчения удаления остаточной жидкости.
Противопоказания к дренированию плевральной полости те же, что и для торакоцентеза.
б) Дренирование плевральной полости. Помимо подписания информированного согласия и обсуждения с пациентом рисков процедуры, которые аналогичны рискам торакоцентеза, пациента необходимо уведомить о том, что срок дренирования может быть неопределенным.
Дренирование значительного объема жидкости может быть выполнено у постели пациента или в отделении интервенционной радиологии с использованием ультразвукового наведения, как и при торакоцентезе. Небольшие осумкованные скопления или множественные карманы лучше дренировать под КТ наведением с тем, чтобы минимизировать риск введения катетера в легочную паренхиму.
Введение дренажа вдали от задней паравертебральной области минимизирует риск повреждения межреберных артерий, которые в этой области находятся на середине расстояния между соседними ребрами. Непосредственно перед дренированием необходимо подготовить емкость с жидкостью для водяного запора дренажа. При выборе дренажа следует учитывать тот факт, что широкопросветные дренажи хотя и вызывают больше дискомфортных ощущений, зато более эффективно эвакуируют более вязкие жидкости.
Для дренирования пневмоторакса обычно используются дренажи диаметром 10-12 Fr, для дренирования гемоторакса или эмпиемы — до 16 Fr.
Кожа, мягкие ткани и плевра анестезируются 1% раствором лидокаина. Катетер вводится в плевральную полость с использованием техники Сельдингера или троакарной техники и для предотвращения пневмоторакса сразу после проникновения в полость соединяется с вакуумной системой. Катетер фиксируется к коже швами, а место его введения закрывается непроницаемой для воздуха повязкой.
Место соединения катетера с дренажной системой укрепляется пластырем для предотвращения случайного разъединения, которое может привести к значительному пневмотораксу. Конец дренажной трубки помещается в емкость с жидкостью, которая образует водяной запор, а емкость устанавливается ниже уровня тела для улучшения эвакуации жидкости. После процедуры выполняется рентгенография органов грудной клети в прямой проекции для исключения ятрогенного пневмоторакса, оценки количества оставшейся жидкости и определения исходного положения дренажа в плевральной полости.
в) Осложнения дренирования плевральной полости. Помимо пневмоторакса дренирование плевральной полости может осложняться повреждением дыхательных путей. Такое возможно, если дренажная трубка вводится в паренхиму легкого. Это осложнение будет проявляться постоянным поступлением воздуха в систему несмотря на герметичное соединение трубок. Поступление по дренажу алой крови является основанием подозревать повреждение сосуда. У таких пациентов необходимо контролировать жизненно важные функции и уровень гемоглобина. Также им может быть показана КТ с контрастным усилением и отсроченным сканированием.
г) Лечение. Тактика лечения пациентов с плевральными дренажами может быть различной.
1. Тактика ведения плеврального дренажа. Емкость, соединенная с плевральным дренажом, подключается к централизованному вакууму и устанавливается разрежение 20 мм вод. ст. (при постоянном поступлении воздуха — 30 мм вод. ст.). Каждую смену трубка должна промываться 20 мл стерильного физиологического раствора во избежание ее забивания. Количество отделяемого фиксируется в истории болезни, ежедневно пациентам повторяют рентгенографию органов грудной клетки для исключения миграции дренажа и оценки остаточного объема жидкости или воздуха в плевральной полости.
Сроки дренирования зависят от его причины (рис. 2) и во избежание инфицирования грудной полости должны быть минимизированы. Удаление дренажа осуществляется непосредственно у постели пациента. Для этого перерезаются фиксирующие его нити, пациента просят выдохнуть и дренаж извлекается. Место введения дренажа закрывают герметичной повязкой. После удаления дренажа можно назначить контрольную рентгенографию для исключения пневмоторакса.
Рисунок 2. Алгоритм ведения плеврального дренажа. РОГК, рентгенография органов грудной клетки; тАП, тканевой активатор плазминогена
2. Лечение при выявлении осумкованных карманов после установки плеврального дренажа. Первым вариантом является введение в плевральную полость тАП и ДНКазы через плевральный дренаж. Этот метод доказал свою эффективность как позволяющий раздренировать ограниченные жидкостные скопления, не дренировавшиеся установленной в плевральную полость трубкой. Системное применение антикоагулянтов в профилактической дозе не увеличивает риск кровотечения после интраплеврального введения тАП, тогда как назначение их в терапевтических дозах этот риск увеличивает.
Жидкостные карманы, которые не удается раздренировать этим способом, могут быть дренированы отдельными катетерами под КТ-наведением.
