Абляция легкого представляет собой энергетическое воздействие с использованием одного и более чрескожных зондов на расположенный в толще паренхимы очаг с тем, чтобы добиться гибели клеток. Клетки погибают вследствие термического воздействия, вызываемого переменными электрическими токами (радиочастотная абляция), электромагнитными волнами (микроволновое излучение,) или холодового воздействия, создаваемого быстро расширяющимся газом (криотерапия).
а) Показания и противопоказания к абляции легкого. У абляции легкого могут быть различные показания и противопоказания.
1. Показания. Как правило, отбор кандидатов на эту процедуру должен проводиться междисциплинарной комиссией. Процедура может быть показана при ранней стадии первичного рака легкого, когда пациент не является подходящим кандидатом на хирургическое лечение ввиду наличия у него тяжелых сопутствующих заболеваний или сниженного легочного резерва, а при отсутствии показаний к лучевой терапии или отказе пациента от нее. Также абляция может быть эффективна при новых или рецидивирующих после хирургического или лучевого лечения опухолях легких, плевры и грудной стенки.
Кроме того, абляция может быть предпочтительна у пациентов с олигометастатическим поражением при опухолях внегрудной локализации.
2. Абсолютные и относительные противопоказания. Противопоказания к абляции аналогичны таковым для биопсии легкого и средостения. Однако в отличие от биопсий, абляция не должна проводиться без умеренной седации пациента, поскольку эта процедура более долгая и потенциально более болезненная. Умеренная седация обеспечивает комфорт и неподвижность пациента, и тем самым снижает риск осложнений.
3. Тактика у пациентов с установленными водителями ритма или автоматическими имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами. На работу этих устройств могут влиять только радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция (MBA). Перед процедурой в таких случаях необходимо проконсультироваться с кардиологом.
В качестве меры предосторожности водитель ритма должен быть переведен в автоматический режим, а дефибриллятор выключен на время процедуры. Во время проведения процедуры в наличии должны быть системы для навязывания ритма и дефибрилляции. После завершения процедуры рекомендуется повторная оценка и настройка устройства в электрофизиологической лаборатории.
б) Абляция. Перед процедурой оператор должен решить, какой из методов абляции будет наиболее подходящим в конкретном случае,— РЧА, MBA или чрескожная криотерапия (или криоабляция). На выбор метода оказывают влияние такие факторы, как размеры и локализация образования, а также опыт оператора. Так, абляция лучше всего подходит для опухолей в периферических двух третях легочной паренхимы, полностью окруженных легочной паренхимой и не контактирующих с крупными сосудами, поверхностью плевры или органами средостения.
Также возможна абляция образований и центральной локализации. Абляция опухолей, расположенных вблизи сосудов более 3 мм в диаметре, скорее всего приведет к рассеиванию тепла во время процедуры. Этот феномен известен как теплоотведение и может привести к неполной абляции опухоли. Процедура сопровождается риском повреждения грудной стенки, нервов, костей, пищевода, перикарда и бронхов. В таблице 4 более детально и в сравнительном виде представлены основные преимущества и недостатки различных методов абляции.
Терапевтические зонды для РЧА называются электродами, для MBA — антеннами, для криоабляции — криозондами. КТ наведение обеспечивает точное позиционирование зонда при образованиях легкого, а для навигации образований грудной стенки используется ультразвуковое исследование. Перед процедурой необходимо ознакомиться с инструкцией производителя оборудования и уточнить, какой электрод является источником энергии.
Этот активный электрод в идеале должен располагаться в толще или максимально близко к интересующему образованию. После подтверждения правильного позиционирования электрода проводится, собственно, энергетическое воздействие. При РЧА и MBA зона абляции зависит от числа электродов, а также частоты (МГц) и энергии генератора (Вт), и геометрии активной части электрода относительно объекта интереса (рис. 1). При криоабляции зона воздействия зависит от числа зондов, взаимоотношений активной части зондов с образованием и используемого протокола абляции (рис. 2).
Рисунок 1. На аксиальной бесконтрастной томограмме показан радиочастотный электрод, введенный в образование правой нижней доли. Уплотнение типа матового стекла вокруг электрода говорит о том, что процедура началась. Обратите внимание на небольшой пневмоторакс
Рисунок 2. На сагиттальной бесконтрастной томограмме показаны два криоабляционных зонда, подведенные к узловому образованию легкого с использованием техники «китайских палочек». Активная часть зонда с ориентированным вниз кончиком располагается вдоль образования (треугольная стрелка). Белая линия указывает на траекторию частично визуализируемого второго зонда, конец которого направлен вверх. Обратите внимание, что образование окружено зоной уплотнения типа матового стекла и консолидации, которая соответствуют замороженным участкам ткани и продуктам крови
Во время процедуры важно достаточно часто контролировать размеры зоны воздействия.
в) Осложнения абляции легкого. Осложнения абляции аналогичны осложнениям биопсии легкого, представленным в таблице 1. Помимо них абляция сопровождается риском повреждения нервов и ребер, что определяется расстоянием между объектом абляции и грудной стенкой, а также траекторией введения электродов относительно грудной стенки и нервов средостения. Абляция наиболее периферических образований может осложняться формированием бронхоплевральной фистулы. Возможным исходом лечения может быть неполная абляция и необходимость в повторной процедуре, что также можно отнести к осложнениям.
Наконец, пациент должен понимать, что в первую неделю после процедуры он может испытывать недомогание, являющееся частью постабляционного синдрома.
В дополнение к послеоперационному ведению, аналогичному ведению пациентов после биопсии легкого, нужно отметить, что пациенты после абляции нередко оставляются на ночь в стационаре для наблюдения, в ходе которого особое внимание уделяется обезболиванию.
г) Выписка и дальнейшее наблюдение после абляции легкого. С тем, чтобы минимизировать риск возможных осложнений, пациентам рекомендуют исключить интенсивную физическую нагрузку и не пользоваться СРАР-аппаратом в течение месяца после процедуры. Через неделю пациентам повторяется рентгенография органов грудной клетки и проводится контрольный осмотр для исключения отсроченных осложнений. Через месяц рекомендуется повторить КТ, по возможности с контрастным усилением и использованием двухэнергетической техники сканирования.
Через три месяца назначается ФДГ-ПЭТ, которая затем повторяется каждые полгода до двух лет после процедуры (альтернативой может быть КТ, повторяемая также каждые шесть месяцев). Зона абляции в течение первой недели может увеличиваться в размере за счет острого воспаления, отека и кровоизлияний. Через месяц после процедуры зона абляции может выглядеть больше исходной опухоли, однако со временем она должна уменьшаться (рис. 3). Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить неполное удаление опухоли или ее рецидив, включают усиление контрастирования зоны абляции и более выраженное накопление контраста по сравнению с исходным (до абляции) состоянием.
Рисунок 3. Композиция последовательных осевых томограмм: ожидаемая инволюция зоны абляции. (А) Изображение с установленным абляционным зондом: зона абляции, выходящая за пределы опухоли для создания «запаса прочности». Зона абляции уменьшается в размерах через месяц (B), 6 месяцев (C) и 12 месяцев (D) наблюдения
Периферическое контрастное усиление вокруг зоны абляции может сохраняться до шести месяцев после процедуры, однако должно быть равномерным и уменьшаться в поперечнике со временем. Неравномерное узелковое периферическое усиление шириной >10 мм, увеличение зоны абляции по истечении трех месяцев после процедуры и увеличение регионарных или отдаленных лимфоузлов с высокой долей вероятности свидетельствуют о продолженном росте или рецидиве опухоли. ФДГ активность не должна возрастать по истечении двух месяцев после процедуры, и в области бывшего образования, обычно в центре зоны абляции, не должно быть фокального накопления ФДГ.
