а) Схожесть рентгенологической картины различных профессиональных заболеваний легких. Многие из заболеваний легких, связанные с действием вредных факторов производства или внешней среды, имеют рентгенологическую картину, схожую с уже описанными заболеваниями. К примеру, станноз (оксид олова), талькоз (дыхательный) и сидероз (железо, рис. 1) имеют рентгенологические признаки, схожие с силикозом и ПУ, и проявляются узелковыми уплотнениями преимущественно в верхних долях.
Рисунок 1. Сидероз у сварщика. (А) Диффузные центрилобулярные нечетко ограниченные узелки, помимо которых отмечается уплотнение лимфоузлов средостения и корней легких, связанное с накоплением железа (B)
Другие недавно описанные загрязняющие агенты, например детергенты для увлажнителей воздуха и воздух скважинных колодцев, на самом деле вызывают ГП.
Другие новые и реже встречающиеся заболевания легких, связанные с действием профессиональных факторов риска и факторов внешней среды, могут проявляться полным спектром всевозможных рентгенологических признаков. Синдром Ардистил, развивающийся вследствие вдыхания аэрозольных чернил, сопровождается картиной организующейся пневмонии с участками консолидации на КТ.
Болезнь производителей попкорна, связанная с искусственными ароматизаторами, которые добавляют в попкорн, характеризуется облитерирующим бронхиолитом с признаками мозаичных изменений и задержкой воздуха при КТ. Некоторые другие загрязнители воздуха, например индия-олова оксид, тяжелые металлы и флок, могут характеризоваться более сложной и менее специфичной КТ-картиной, включающей уплотнения по типу матового стекла, нечеткие узелки и фиброз. Таким образом, вредные факторы производства и внешней среды должны включаться в круг дифференциальной диагностики при любых обнаруживаемых в ходе рентгенологического исследования изменениях легких, когда причины этих изменений четко не ясны.
б) Рентгенологические признаки, по которым может быть заподозрен злокачественный процесс. Помимо асбестоза, возглавляющего список профессиональных заболеваний, которые могут осложняться развитием злокачественных опухолей, риск развития рака возрастает при целом ряде профессиональных заболеваний легких, поэтому при обследовании пациентов с профессиональными заболеваниями легких всегда следует помнить о возможности такого осложнения течения основного заболевания. Наиболее вероятной находкой при развитии бронхогенного рака будет вновь возникшее узелковое образование легкого, которое отличается по виду или развитию от изменений, присущих основному заболеванию (рис. 2).
Рисунок 2. Рак легкого у пациента с силикозом. (А) На рентгенограмме классическая картина прикорневой и медиастинальной лимфаденопатии с кальцинатами и мелких узелковых изменений преимущественно в верхних долях. (B) При последующей КТ органов грудной клетки выявлен узелок в медиальной части правой верхней доли (стрелка), являющийся, по данным ПЭТ/КТ, метаболически активным (C)
Появление признаков кавитации также является основанием для подозрения злокачественного процесса или инфекции. Другими тревожными признаками могут быть плевральный выпот, инвазия грудной стенки или асимметричная лимфаденопатия.
Поскольку профессиональные заболевания легких нередко характеризуются довольно сложной рентгенологической картиной, включающей узелковые изменения, фиброз и лимфаденопатию, раннее выявление злокачественной опухоли у таких пациентов может оказаться очень непростой задачей. Асимметрия поражений при профессиональном заболевании легкого может напоминать злокачественный процесс. Как уже отмечалось, в ряде случаев, например, при планировании биопсии или атипичном круглом ателектазе, целесообразно выполнение ПЭТ/КТ.
Во многих случаях для надежной дифференциации злокачественной опухоли от незлокачественных изменений достаточно выполнение прицельной КТ в динамике и/или повторных биопсий.
Диагностика мезотелиомы у пациентов, подвергавшихся контакту с асбестом, также может оказаться непростой, так как асбестовое поражение плевры может проявляться плевральным выпотом вплоть до 20 лет после прекращения контакта с асбестом. Мезотелиому плевры следует исключать у любого пациента с вновь диагностированным плевральным выпотом и асбестозом или контактом с асбестом в анамнезе, особенно если прошло более 10 лет после прекращения этого контакта (рис. 3).
Рисунок 3. Плевральный выпот при асбестовом поражении плевры, осложненном развитием мезотелиомы. (А) Признаки плеврального выпота с выпуклыми контурами вдоль наружной и внутренней границ легкого на рентгенограмме органов грудной клетки, что может свидетельствовать об осумковании или объемном образовании. (B) На бесконтрастной томограмме в режиме визуализации средостения на фоне выпота видны образования плевры (стрелки), что соответствует диагнозу мезотелиомы
Другие рентгенологические признаки мезотелиомы включают циркулярное утолщение плевры, ограниченное узловидное утолщение плевры, толщина которого превышает ожидаемую толщину асбестовых плевральных бляшек, прямую инвазию опухоли в смежные структуры, например грудную стенку или средостение, вновь выявленную лимфаденопатию и отдаленные отсевы.
в) Влияние курения на тактику ведения пациентов с заболеваниями легких, связанными с действием вредных факторов производства и внешней среды. Распространенный сопутствующий ингаляционный фактор — курение — может осложнять или маскировать проявления заболеваний легких, связанных с вредными факторами производства или внешней среды. На курение в анамнезе всегда следует указывать при сборе любого анамнеза о контакте с вредными факторами внешней среды, поскольку оно само по себе может вызывать или усугублять респираторные симптомы и клиническую картину заболевания.
При КТ респираторный бронхиолит проявляется нечетко ограниченными центрилобулярными узелковыми уплотнениями по типу матового стекла, а также аналогичными пятнистыми уплотнениями преимущественно в верхних долях, которые могут напоминать ранние проявления пневмокониоза и ГП. Эмфизема может наблюдаться и при силикозе, асбестозе и ГП, поэтому отсутствие курения в анамнезе и наличие эмфиземы может говорить в пользу профессионального заболевания легких.
Хорошо известен факт, что курение подавляет развитие ГП, однако оно не позволяет исключить этот диагноз. Если ГП развивается у курильщика, курение уже не способствует уменьшению тяжести заболевания и может даже ее увеличивать.
Наконец, курение на фоне существующих профессиональных заболеваний легких еще более увеличивает риск развития рака. Как уже говорилось выше, курение оказывает синергический эффект при контакте с асбестом, увеличивая риск развития бронхогенного рака в 50-100 раз. На сегодняшний день в США программы скрининга рака легкого применяются исключительно в отношении лиц старше 55 лет с анамнезом курения 30 пачко-лет без учета каких-либо другие профессиональных или средовых факторов риска. В будущем, возможно, этот подход будет пересмотрен, и скрининг рака легкого будет включать и другие факторы риска, например контакт с асбестом.
г) Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает наличия заболевания легких, связанного с вредными факторами производства или внешней среды. Известно, что ряд распространенных заболеваний легких, связанных с вредными факторами производства и внешней среды, могут не сопровождаться изменениями, видимыми при рентгенографии. Под профессиональной астмой понимается временная взаимосвязь между симптомами астмы и провоцирующим действием факторов производства либо развитие астмы в ответ на контакт с определенными веществами, которые могут вызывать подобные симптомы.
Астма может сопровождаться изменениями при КТ со стороны крупных и мелких дыхательных путей, включающими утолщение бронхиальных стенок, бронхоэктазы и повышенную воздушность, однако КТ-картина может быть и нормальной. В одном из исследований с участием работников рекреационного центра Lynch et al. установили, что КТ-признаки ГП обнаруживались в менее, чем в 50% случаев гистологически доказанного ГП. Кроме того, данные рутинной инспираторной КТ могут оказаться нормальными, так как она не позволяет выявить задержку воздуха, обнаруживаемую только при экспираторном сканировании, а такая задержка воздуха может быть единственным проявлением облитерирующего бронхиолита или ГП.
Наконец, при болезни легких военнослужащих (описанная у солдат ВС США, недавно прибывших на Ближний Восток) положительные гистологические признаки выявлялись в т.ч. в случаях, когда данные КТ органов грудной клетки оказывались нормальными или практически нормальными. King et al. выяснили, что КТ-признаки изменений мелких дыхательных путей имелись только у 25% военнослужащих с гистологически доказанным констриктивным бронхиолитом. Последующие исследования и накопленный опыт также говорят в пользу такого несоответствия между симптомами у этих пациентов, результатами биопсии и данными медицинского обследования, включающего КТ органов грудной клетки.
д) Резюме. Рентгенология играет ведущую роль в диагностике и лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания, связанными с вредными факторами производства и внешней среды, будь то выбор оптимального метода обследования, выявление характерных для того или иного патологического процесса рентгенологических признаков или осложнений. Рентгенография органов грудной клетки используется в основном как скрининговый или первичный метод обследования пациентов с клинической симптоматикой, тогда как для постановки диагноза, оценки тяжести, исключения осложнений и последующего динамического наблюдения используется КТВР со сканированием на высоте вдоха и выдоха.
Основные сложности диагностики могут возникать в следующих ситуациях: (1) рентгенологическая картина атипична или противоречит клиническим или гистологическим признакам, (2) признаки осложнения заболевания, например опухоли или инфекции, напоминают исходно существующее первичное диффузное заболевание легких, (3) клиническая картина маскируется другими сопутствующими патологическими процессами, например, связанными с курением. Наличие подобных сложностей еще раз подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода к таким пациентам, и неотъемлемой частью этого подхода является участие рентгенолога.
