Исключение гиперчувствительного пневмонита на рентгенограмме и компьютерной томограмме (КТ)
К сожалению, практически у половины пациентов с ГП не удается выявить точную причину этого состояния.
Как видно из таблицы 1, многие профессиональные факторы и факторы внешней среды могут приводить к развитию ГП, однако наиболее частыми из них являются антигены птиц, микобактерии, грибы и плесень. Некоторые менее распространенные причины включают химические агенты, например краски и пластмассы на основе изоцианата, животные антигены, например грызунов, и растительные антигены, например соевые бобы или кофе.
Наличие в анамнезе, скажем, разведения голубей определенно помогает сузить крут дифференциальной диагностики при анализе рентгенологических данных, однако одинаково важную роль здесь играет и сама рентгенологическая картина. ГП представляет собой сочетание, собственно, пневмонита с целлюлярным бронхиолитом, которые при КТ проявляются нечетко ограниченными центрилобулярными узелковыми затемнениями, уплотнениями по типу матового стекла, мозаичными изменениями и задержкой воздуха.
Обычно обнаруживаются все или некоторые из описанных изменений. Например, смешанная картина уплотнений по типу матового стекла и мозаичных изменений, перемежающаяся с участками нормальной легочной ткани, образует т.н. картину «головки сыра», которая характерна, но не патогномонична для ГП. Иногда у пациента развивается более острая симптоматика, а при рентгенографии и КТ могут определяться пятнистые участки консолидации и уплотнения по типу матового стекла, напоминающие некардиогенный отек легких.
При развитии пневмофиброза ГП характеризуется как хронический. В исследованиях, посвященных хроническому ГП, показано, что фиброз чаще локализуется в средних и верхних отделах легких, однако может быть и базальным, напоминая картину ОбИП (рис. ниже). В таких случаях важными дифференциально-диагностическим признаками, отличающими ГП, являются мозаичные изменения и задержка воздуха. На самом деле, повышение воздушности трех и более долей, согласно критериям Американского торакального общества, Европейского респираторного общества, Японского респираторного общества и Латиноамериканской торакальной ассоциации, не характерно для ОбИП, поскольку этот признак связан в первую очередь с ГП.
Преимущественно нижнедолевой фиброз (красные стрелки) при гиперчувствительном пневмоните у пациентки 68 лет, держащей дома нескольких птиц. (А) Обратите внимание на характерные дольковые мозаичные изменения (белые стрелки) на инспираторной томограмме и задержку воздуха (красные треугольные стрелки) на экспираторной томограмме (B)
Этот факт еще раз подчеркивает важность инспираторного и экспираторного сканирования при обследовании пациентов с фиброзирующей интерстициальной пневмонией. Другие КТ-признаки при ГП включают эмфизему и рассеянные кисты.
Наибольшие сложности в диагностике ГП возникают при несоответствии клинических, рентгенологических и патогистологических данных, или когда в ходе ни одного из исследований не обнаруживается каких-либо характерных признаков. Наиболее частыми конкурирующими диагнозами в подобных ситуациях являются идиопатический пневмофиброз и саркоидоз, и только мультидисциплинарный подход и взаимодействие позволяет необходимым образом скорректировать тактику ведения пациента с тем, чтобы избежать противоречивых и ненужных выводов, сбивающих с толку как врачей, так и самого пациента.
