Гиперчувствительный пневмонит — это иммунологически опосредованное заболевание легких, развивающееся у восприимчивых сенсибилизированных лиц после ингаляционного контакта с пылью, содержащей органический антиген.
Исходя из вышесказанного антигенный материал должен иметь достаточно малые размеры, что быть способным накапливаться в бронхиолах и проникать в альвеолы, где он индуцирует развитие воспалительного ответа.
Подавляющее большинство, около 95%, пациентов с гиперчувствительным пневмонитом не курят. Предполагается, что такой эффект связан с нарушением никотином функции Т-лимфоцитов и снижением продукции у курильщиков по сравнению с некурящими антител в ответ на ингаляционное поступление антигенов.
а) Причины гиперчувствительного пневмонита. В качестве причин гиперчувствительного пневмонита рассматриваются самые различные антигены. Два наиболее изученных и описанных в литературе типа гиперчувствительного пневмонита — это «легкое фермера» и «болезнь птицевода» («легкое голубевода»).
Первое состояние, «легкое фермера», вызывается вдыханием термофильных актиномицетов, в т.ч. Saccharopolyspora rectivirgula (ранее название Micropolyspora faeni) или Thermoactinomyces spp., живущих в плесневеющем сене и зерне. «Болезнь птицевода» («легкое голубевода») обычно развивается после контакта с птицами и вызывается белками, обнаруживаемыми в перьях и экскрементах птиц.
Также заболевание описано после использования пуховых подушек и после стирки одежды голубевода. Гиперчувствительный пневмонит описан и после контакта с теми или иными воздушными или водными системами (табл. 1), и также в связи с различными профессиональными и рекреационными факторами (табл. 2).
б) Клинические проявления. Клинические проявления гиперчувствительного пневмонита весьма вариабельны и зависят от частоты, длительности и выраженности контакта с антигеном, и также от особенностей иммунного ответа пациента. Гиперчувствительный пневмонит подразделяется на острую, подострую и хроническую формы. Приемлемость такого подразделения подвергается сомнению, однако в этой статье на сайте мы все же оставим такое подразделение.
Острый гиперчувствительный пневмонит обычно развивается в течение 4-6 часов после вдыхания значительного количества антигена и считается проявлением реакции гиперчувствительности III типа (опосредованной иммунными комплексами). Клинически гиперчувствительный пневмонит проявляется тяжелой одышкой и общими или гриппоподобными симптомами (лихорадка, ознобы, недомогание, миалгии, сухой или продуктивный кашель, стеснение в груди), напоминающими вирусную или бактериальную инфекцию.
Острый гиперчувствительный пневмонит обычно разрешается в течение нескольких часов или дней после прекращения контакта с антигеном, однако при повторном контакте может рецидивировать.
Подострый и хронический гиперчувствительный пневмониты развиваются постепенно при хронических или периодических контактах с небольшим количеством антигена и считаются проявлением реакций гиперчувствительности IV типа (клеточно-опосредованные). Клинически пациенты жалуются на прогрессирующую одышку, хронический кашель, утомляемость, анорексию и потерю веса, что может быть ошибочно принято за симптомы злокачественной опухоли.
Подострый гиперчувствительный пневмонит обычно по прошествии некоторого периода времени разрешается, тогда как хронический пневмонит имеет тенденцию к развитию необратимых изменений в легких. Обострения процесса могут возникать в любой момент, даже при отсутствии контакта с антигеном.
в) Клинические данные, позволяющие заподозрить диагноз. На сегодняшний день нет единого соглашения, касающегося критериев диагностики гиперчувствительного пневмонита, и диагноз обычно ставится на основе междисциплинарного взаимодействия с анализом всех данных анамнеза, физикального и лабораторного исследований, рентгенологических данных и/или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).
Весьма вероятный диагноз гиперчувствительного пневмонита ставится при наличии характерных рентгенологических признаков, указаний в анамнезе на контакт с известным провоцирующим антигеном, результата БАЛ и/или обнаружении преципитирующих сывороточных антител (преципитинов), однако иногда может потребоваться трансбронхиальная, открытая или видеоассистированная биопсия легкого.
Контакт с антигеном является обязательной составляющей анамнеза пациента с подозрением на гиперчувствительный пневмонит, поэтому необходима оценка наиболее распространенных профессиональных и рекреационных факторов. Важным дополнением является исследование уровней иммунных комплексов и преципитинов в сыворотке крови. Но даже несмотря на все это провоцирующий агент может быть так и не установлен.
БАЛ позволяет получить дополнительные свидетельства в пользу диагноза гиперчувствительного пневмонита. В норме в БАЛ относительное число лимфоцитов не превышает 10%, тогда как при гиперчувствительном пневмоните отмечается лимфоцитоз (>20% у активных курильщиков и >30% у никогда не куривших и бывших курильщиков), нередко >50%. Отношение CD4+/CD8+ клеток в БАЛ <1,8 (а иногда <1) также типично для гиперчувствительного пневмонита.
Гистопатологически любая фаза гиперчувствительного пневмонита характеризуется перибронхиальным воспалением. Ввиду быстрого развития и разрешения острого гиперчувствительного пневмонита биопсия при этой форме заболевания требуется редко или редко проводится в острых условиях. Если она все же выполняется, то типичная гистологическая картина включает нейтрофильное перибронхиальное и бронхиолоцентрическое (вблизи респираторных или терминальных бронхиол) и/или альвеолярное воспаление.
Также могут быть выявлены признаки диффузного альвеолярного повреждения и временные равномерно рассеянные признаки неспецифического хронического интерстициального пневмонита.
Подострая форма обычно характеризуется клеточной мононуклеарной (преимущественно лимфоцитарной и плазмаклеточной) инфильтрацией и бронхиолоцентрическим воспалением (вблизи респираторных и терминальных бронхиол), перибронхиолярным фиброзом и неполностью сформированными неказеозными интерстициальными гранулемами. Также могут быть видны участки организующейся пневмонии. В некоторых случаях удается увидеть и сам антигенный материал, или высеять причинные микроорганизмы.
Характерная для острой и подострой форм лимфоцитарная перибронхиолярная инфильтрация наблюдается и при хроническом гиперчувствительном пневмоните, однако при этом доминируют плазматические клетки. Как и в подострую фазу, обнаруживаются гигантские клетки или гранулемы, может быть виден антигенный материал или могут высеваться причинные микробы.
Однако главной отличительной гистологической особенностью хронического гиперчувствительного пневмонита является фиброз, который может характеризоваться тремя различными картинами: гомогенный и линейный фиброз без искажения архитектуры (неспецифическая интерстициальная пневмония [НСИП]-подобный), периферический субплевральный пятнистый фиброз с искажением архитектуры (обычная интерстициальная пневмония [ОбИП]-подобный) и нерегулярный, преимущественно перибронхиолярный фиброз (смешанный тип).
г) Рентгенологические признаки. Рентгенологические проявления гиперчувствительного пневмонита в значительной степени вариабельны и зависят от фазы заболевания.
1. Стандартная рентгенография. Данные рентгенографии при остром гиперчувствительном пневмоните обычно нормальные, иногда могут быть видны пятнистые или диффузные однородные или неоднородные затемнения. В отличие от этого, в подострую фазу изменения на рентгенограммах обычно есть, и они включают мелкие нечетко ограниченные микроузелки с ретикуляциями или без них, тогда как диффузные однородные затемнения, как в острую фазу, обычно не видны.
Хронический гиперчувствительный пневмонит рентгенологически характеризуется признаками фиброза, включающими ретикулярные изменения, искажение архитектуры и снижение объема. Иногда встречаются узелковые затемнения или уплотнения по типу матового стекла. Изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните локализуются преимущественно в средних и верхних отделах легких, тогда как основания легких остаются относительно интактными.
2. КТВР. КТ высокого разрешения (КТВР) обладает гораздо более высокой чувствительностью в отношении диагностики гиперчувствительного пневмонита по сравнению с рентгенографией. КТ-признаки пневмонита могут быть выявлены на любой стадии заболевания и включают уплотнения по типу матового стекла, нечетко ограниченные центрилобулярные узелки плотностью матового стекла, мозаичные изменения и задержку воздуха.
Сочетание нормальной легочной ткани с уплотнениями по типу матового стекла и зонами низкого ослабления образует характерную картину, называемую симптомом «головки сыра» (рис. 1).
Рисунок 1. На инспираторных (А, C) и экспираторных (B, D) томограммах определяются уплотнения по типу матового стекла, расположенные вперемешку с нормальной легочной тканью и участками повышенной воздушности, что образует достаточно типичную картину и называется симптомом головки сыра
Обнаружение уплотнений по типу матового стекла или нечетко ограниченных центрилобулярных узелков и участков повышенной воздушности позволяет заподозрить гиперчувствительный пневмонит вне зависимости от стадии процесса (аналогичную картину могут иметь и другие патологические состояния, например респираторный бронхиолит-интерстици-альная болезнь легких [РБ-ИБЛ]).
В отличие от рентгенографии, КТВР позволяет выявить изменения и при остром гиперчувствительном пневмоните, за исключением случаев, когда пациент к моменту проведения исследования уже выздоравливает. В острую фазу КТВР-картина обычно характеризуется расположенными в виде географической карты уплотнениями по типу матового стекла в средних и нижних отделах легких, помимо которых могут обнаруживаться едва заметные нечеткие центрилобулярные узелки плотностью матового стекла или диффузные участки плотной консолидации.
При картине головки сыра, при остром пневмоните часто встречаются мозаичные изменения и задержка воздуха.
КТВР-признаки подострого гиперчувствительного пневмонита нередко аналогичны острой форме заболевания (диффузные или преимущественно средне- и нижнедолевые, пятнистые или диффузные географические уплотнения по типу матового стекла, рыхлые нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, мозаичные изменения, задержка воздуха и симптом головки сыра).
Однако нечеткие центрилобулярные узелки (рис. 2) чаще встречаются при острой форме, а распространенность уплотнений по типу матового стекла при подострой форме обычно меньше. Изредка могут обнаруживаться утолщение бронхиальных стенок, центрилобулярная эмфизема и небольшое число тонкостенных кист.
Рисунок 2. Нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, равномерно рассеянные в ткани легких, — признак, обычно описываемый при подостром гиперчувствительном пневмоните
Хронический гиперчувствительный пневмонит (рис. 3) при КТВР характеризуется признаками фиброза, включающими утолщение междолькового и внутридолькового интерстиция, перестройку по типу пчелиных сот, тракционные бронхоэктазы и искажение архитектуры со снижением объема верхней доли.
Рисунок 3. (A-C). Ретикулярные изменения и уплотнения по типу матового стекла. Картина соответствует диагнозу хронического гиперчувствительного пневмонита
Этим изменениям могут сопутствовать изменения, типичные для подострого гиперчувствительного пневмонита, в т.ч. географические уплотнения по типу матового стекла, мелкие нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, мозаичные изменения и задержка воздуха.
Уплотнения по типу матового стекла при хронической форме не так выражены, как при острой или подострой, но все же встречаются.
3. Рентгенологические признаки, позволяющие предположить острый или хронический процесс и обратимость изменений. КТВР-признаки в различные фазы гиперчувствительного пневмонита в значительной степени идентичны, однако все же есть ряд признаков, выявление которых позволяет говорить о подостром или хроническом процессе. Так признаки фиброза, например ретикуляции, тракционные бронхоэктазы, перестройка в виде пчелиных сот, обычно свидетельствуют о хроническом гиперчувствительном пневмоните.
Уплотнения по типу матового стекла, нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, мозаичные изменения и задержка воздуха могут встречаться на любой стадии заболевания, обычно обратимы и исчезают после прекращения или исключения контакта с провоцирующим антигеном и назначения кортикостероидной терапии, тогда как пневмофиброз является необратимым состоянием.
Также нужно отметить, что прогноз заболевания напрямую зависит от наличия, распространенности и тяжести пневмофиброза, и, в частности таких его признаков, как перестройка по типу пчелиных сот и тракционные бронхоэктазы. Чем более выражены явления фиброза, тем хуже прогноз.
4. Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить гиперчувствительный пневмонит. Выделяют целый ряд рентгенологических признаков, выявление которых заставляет предполагать гиперчувствительный пневмонит:
• Уплотнения по типу матового стекла и нечетко ограниченные центрилобулярные узелки с участками задержки воздуха и/или картиной мозаичного ослабления
• Симптом головки сыра
• Картина НСИП в сочетании с
о Участками задержки воздуха ипи
о Нечетко ограниченными центрилобулярными узелками плотности матового стекла
• Картина ОбИП в сочетании с
о Сохранением базальных отделов легких
о Участками задержки воздуха (мозаичное ослабление)
о Уплотнениями по типу матового стекла
о Нечетко ограниченными центрилобулярными узелками
д) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз гиперчувствительного пневмонита варьирует в зависимости от фазы заболевания и представлен в таблице 3.
1. Сужение круга дифференциальной диагностики. На основании одной только рентгенологической картины далеко не всегда возможно прийти к окончательному диагнозу. Нередко для этого также необходимы клинический анамнез, данные лабораторных исследований, БАЛ и гистологическое исследование. Однако есть ряд рентгенологических признаков, выявление которых позволяет считать диагноз гиперчувствительного пневмонита или конкурирующий дифференциальный диагноз более вероятными.
Саркоидоз и хронический бериллиоз могут напоминать подострый или хронический гиперчувствительный пневмонит. Эти состояния иногда нельзя отличить друг от друга, однако чаще дифференциальная диагностика все же возможна на основании характера распределения узелковых изменений и лимфаденопатии. Саркоидоз обычно характеризуется перилимфатической или перибронхиально-периваскулярной локализацией узелков и прикорневой или медиастинальной лимфаденопатией (рис. 4).
Рисунок 4. Перилимфатические узелки вдоль легочных борозд, в субплевральной части легких и в периброхиально-периваскулярной области — такая картина в значительной степени характерна для саркоидоза
Тогда как для подострого гиперчувствительного пневмонита характерны нечетко ограниченные центрилобулярные узелки и отсутствие лимфаденопатии.
Аналогичным образом хронический гиперчувствительный пневмонит может иметь КТВР-признаки, неотличимые от саркоидоза. В таких случаях лимфаденопатия и наличие перибронхиолярного фиброза позволяют предположить диагноз саркоидоза. Изменения при других причинах появления нечетко ограниченных центрилобулярных узелков, например РБ-ИБЛ и плексогенной артериопатии, также могут напоминать картину подострого гиперчувствительного пневмонита (рис. 5 и 6).
Рисунок 5. Нечетко ограниченные центрилобулярные узелки, равномерно рассеянные в ткани легких. В этом случае у курильщика картина в большей степени характерна для респираторного бронхиолита
Рисунок 6. Нечетко ограниченные центрилобулярные узелки у пациента с тяжелой легочной гипертензией представляют собой холестериновые гранулемы при плексогенной артериопатии
Хронический гиперчувствительный пневмонит также может проявляться признаками пневмофиброза, которые сложно дифференцировать с ОбИП, интерстициальным пневмофиброзом (ИПФ) или НСИП. В таких случаях преимущественно базальная локализация ретикулярных изменений с перестройкой по типу пчелиных сот и отсутствие уплотнения по типу матового стекла или узелков плотности матового стекла свидетельствует в пользу ОбИП или ИПФ. Аналогичным образом перестройка по типу пчелиных сот или преимущественно периферическая локализация изменений делают диагноз ОбИП или ИПФ более вероятным.
Тогда как наличие уплотнений по типу матового стекла или нечетко ограниченных центрилобулярных узелков и участков задержки воздуха при отсутствии преимущественно нижнедолевой локализации изменений делает более вероятным диагноз хронического гиперчувствительного пневмонита. Признаками, свидетельствующими в пользу НСИП, является относительное сохранение субплевральных отделов и отсутствие участков задержки воздуха и перестройки по типу пчелиных сот (рис. 7).
Рисунок 7. (A-C) КТ. Преимущественно базальная и периферическая локализация ретикулярных изменений и уплотнений по типу матового стекла с сохранением субплевральной легочной паренхимы. Биопсия выявила картину неспецифической интерстициальной пневмонии
е) Лечение. Наиболее важным аспектом лечения гиперчувствительного пневмонита является идентификация и исключение дальнейшего контакта с провоцирующим агентом. Это может показаться естественным, однако решение этой задачи далеко не всегда оказывается простым. Нередко причинный агент установить не удается, а потому и исключить контакт с ним не удается. Кроме того, в случаях, когда это возможно, пациент может отказываться от исключения соответствующего контакта.
Такое часто встречается при болезни птицевода, когда, например, источник провоцирующего антигена может считаться членом семьи, и расставание с ним может встретить значительное сопротивление со стороны пациента даже несмотря на возможные последствия для здоровья. Исключение контакта с провоцирующим агентом может быть сопряжено с определенными трудностями и при профессиональных контактах. В таких случаях определенный эффект можно получить при использовании индивидуальных средств защиты органов дыхания и очистке воздуха.
Однако даже в случаях полного исключения контакта с провоцирующим агентом обострения заболевания возможны и при отсутствии повторных контактов. Фармакологическим вариантом лечения считается системная терапия кортикостероидами, однако в последнее время к ней добавились такие препараты как пентоксифиллин и ритуксимаб.
