Рубцевание-фиброз при абсцессе легкого. Ложная киста - полость на месте абсцесса легкого
После полного очищения от экссудата абсцесс переходит в последнюю стадию развития — рубцевание, в процессе которого возможны два варианта эхокартины.
Наиболее благоприятным является спадение полости с развитием на ее месте очагового фиброза.
На этом этапе абсцесс сначала имеет вид небольшого по размерам (до 4 см в максимальном измерении) пристеночного очага с характерной неправильной или звездчатой формой и неоднородной эхоструктурой за счет одного или нескольких гиперэхогенных сигналов на преобладающем гипоэхогенном фоне. Они расположены центрально или эксцентрично, длина не превышает 1,5 см. В очаге преобладает гипоэхогенная зона неравномерной толщины с неровным зубчатым контуром и клиновидными остроконечными выступами. Она соответствует формирующемуся рубцу на месте практически спавшейся полости с выраженными фиброзными изменениями в окружающей легочной ткани.
При полном рубцевании полости на ее месте остается мелкий субплевральный участок фиброза звездчатой формы с гипоэхогенной структурой и неровными, зубчатыми контурами. Его максимальный размер не превышает 1—2 см, а дыхательная подвижность значительно снижена или отсутствует за счет плевральных сращений. На этом уровне часто наблюдается локальное утолщение плевры, в виде клиновидной гипоэхогенной зоны, оттесняющей пристеночную гииерэхогенную линию от грудной стенки.
Менее благоприятным исходом считается сохранение на месте абсцесса остаточной воздушной полости по типу ложной кисты.
В отличие от рубцующегося абсцесса гиперэхогепный сигнал от воздуха здесь значительно крупнее, овальной или дугообразной формы и расположен центрально. Он окружен гипоэхогенной стенкой, которая тоньше, чем гипоэхогенная рубцовая зона, равномерной толщины, с более ровным контуром и не превышает 6—7 мм. Она придает пристеночной полости округлую форму, но частично может перекрываться акустической тенью от воздуха.
Однако визуализировать абсцесс с воздушной полостью нам удавалось только на раннем этапе его существования, пока стенки имели достаточную толщину. В дальнейшем видимая на рентгенограммах субплевральная тонкостенная сухая полость эхографически отчетливо не дифференцировалась. Для ее поиска требовалось знание рентгенологических данных и достаточное количество времени. Учитывая малый объем получаемой при этом информации, следует признать УЗИ недостаточно информативным методом диагностики тонкостенных воздушных полостей в легком.
В редких случаях возможно полное рассасывание воспалительных изменений на месте острого гнойного абсцесса без образования субплевралъного очага фиброза.
В проекции абсцесса остается участок неровной, шероховатой поверхности легкого с отсутствием нормальных для нее реверберации «повторного эхо» из-за значительного рассеивания ультразвука. Здесь же возникают выраженные артефакты «хвоста кометы», узкими лучами расходящиеся от поверхности легкого вглубь экрана, за что в иностранной литературе они получили название «луча фонарика».
Необходимо отметить, что такая эхокартина поверхности легкого и плевральных листков несиецифична и наблюдается не только как исход воспалительного процесса, но и при большом числе других заболеваний, протекающих с диффузными фиброзными или гранулематозными изменениями в легочной ткани или адгезивными изменениями на плевре. В их диагностике ультразвуковое исследование более чувствительно, чем рентгенологическое, при котором признаки очагового пневмосклероза могут отсутствовать, но специфичность выявленных изменений крайне низкая.
Среди осложнений абсцесса легкого мы наблюдали несколько случаев прорыва гнойного содержимого в плевральную полость с формированием ограниченного пиопневмоторакса. У одного пациента, не обратившегося своевременно за медицинской помощью, произошел прорыв абсцесса средней доли в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры и последующей гнойной деструкцией купола диафрагмы на участке 5x6 см с образованием гигантского поддиафрагмального абсцесса.
Таким образом, УЗИ грудной клетки позволяет проследить эхокартину абсцесса легкого на всех этапах его существования, на каждом из них решая важные задачи. Их можно выстроить в логической последовательности следующим образом:
1) первичная диагностика с целью определения этиологии патологического очага и дифференцирования с другими пристеночными образованиями;
2) уточняющая диагностика для оценки его отдельных структур (характер содержимого, наличие секвестров, стенки и др.);
3) определение оптимального места для пункции или дренирования;
4) проведение динамического наблюдения и оценка эффективности лечения;
5) выявление осложнений;
6) определение последствий перенесенного заболевания.
Взаимодействие с другими методами лучевой диагностики должно строиться с учетом индивидуальных особенностей эхокартины заболевания. Рентгенография грудной клетки является основным диагностическим методом, но у субплевральных очагов УЗИ должно предшествовать компьютерной томографии.
