Абсцесс легкого с воздушной полостью. Оценка границ хронического абсцесса легкого
Абсцесс с воздушной полостью формируется после полного очищения от гнойного экссудата пристеночного очага деструкции с относительно толстыми стенками, препятствующими его спадению, с последующим рубцеванием.
Диагностические возможности ультразвукового исследования таких поствоспалительных воздушных образований ограничены, поскольку, как и в случае с воздушной легочной тканью, ультразвук полностью отражается на границе с воздухом, независимо от его местонахождения — в альвеолах или в остаточной виутрилегочной полости. Все глубжележащие структуры перекрываются акустической тенью и реверберациями от воздуха в поствоспалительной полости или в окружающей ее паренхиме легкого. Для диагностики пристеночных воздушных полостей различной этиологии предпочтительнее рентгенологическое исследование или компьютерная томография, позволяющие увидеть ее целиком, а не только небольшой пристеночный участок.
Ультразвуковая картина в данном случае представляет интерес не столько в диагностическом плане, сколько для оценки динамики заболевания и его исходов.
Воздух внутри абсцесса на участке его соприкосновения с грудной стенкой лоцируется в виде гиперэхогенного дугообразного сигнала с шероховатым, зазубренным контуром и интенсивными реверберациями «хвоста кометы», но без характерных для гладкой поверхности нормального легкого артефактов «повторного эхо». В отличие от тонкой и четкой гиперэхогенной пристеночной линии дугообразный эхосигнал от воздуха в «сухом» абсцессе толще и менее четкий, что связано со значительным рассеиванием ультразвука на неровной внутренней поверхности полости.
Стенка абсцесса чаще лоцируется не по всему периметру, а только пристеночно и в наружно-боковых отделах, где она в виде гииоэхогенной полосы толщиной до 6—7 мм отделяет гиперэхогенные линии от воздуха в окружающем легком и в остаточной полости. Наружные и внутренние контуры стенки четкие, с мелкозубчатой неровной поверхностью.
В одном случае нам удалось проследить, как дугообразный пшерэхогенный сигнал от воздуха внутри абсцесса становился тоньше и приобретал все более четкий контур по мере очищения полости от оставшегося экссудата и формирования гладкостенной капсулы.
Оценка границ хронического абсцесса легкого
Вторым важным эхографическим критерием абсцесса легкого является его граница с окружающей легочной тканью. При ее оценке следует учитывать ряд параметров, характеризующих оба граничащих объекта:
— для легочной ткани ими являются состояние воздушности и характер поверхности легкого на границе с очагом деструкции;
— для абсцесса — наличие стенки и ее критерии (толщина и равномерность на протяжении, эхогенность, характер внутренней и наружной поверхности), консистенция содержимого полости.
Такое разделение упрощает систематизацию ультразвуковых признаков и облегчает проведение дифференциальной диагностики.
Начинать характеристику границ абсцесса необходимо с оценки состояния окружающей легочной ткани — сохранена ли ее воздушность или абсцесс находится в безвоздушном воспалительном инфильтрате, поскольку от этого зависит эхогенность граничащей паренхимы легкого. Другим важным критерием является степень отграничения гнойной полости от окружающей легочной ткани, т.е. как четко прослеживается переход от гнойно-некротического содержимого в очаге деструкции к жизнеспособной паренхиме легкого. Эти критерии во многом взаимосвязаны и в комплексе определяют, насколько четкой будет ультразвуковая граница абсцесса.
Если окружающая абсцесс легочная ткань воздушна, то вокруг него определяется гиперэхогенная полоса, соответствующая границе воздушного легкого. Ее изображение зависит от характера отграничения гнойно-некротического процесса от окружающей легочной ткани и наличия в последней воспалительных или фиброзных изменений.
Хорошо отграниченные абсцессы без существенных изменений в прилежащей паренхиме легкого окружены непрерывной гиперэхогенной полосой небольшой толщины с четкой, несколько неровной поверхностью и отдельными артефактами «хвоста кометы». Такие абсцессы могут иметь сформированную пиогенную оболочку, но визуализировать ее не представляется возможным из-за малой толщины и плотного сращения с легочной тканью, когда она сливается с гиперэхогенными сигналами от воздуха в окружающем легком. По тем же причинам в эхокартине здорового легкого отсутствует изображение висцеральной плевры.
При недостаточно четком отграничении вокруг гнойной полости лоцируется более широкая гиперэхогениая зона с очень неровным, «рваным» внутренним контуром.
Гиперэхогениая полоса вокруг гнойной полости может исчезать в местах перифокальной воспалительной инфильтрации и сменяться нечетко отграниченными гипоэхогенными участками, однородными или с мелкими гииерэхогенными включениями, которые соответствуют безвоздушной легочной ткани. В этих местах не всегда возможно определить границу между содержимым абсцесса и инфильтрированной паренхимой легкого. При значительном объеме воспалительно-измененной легочной ткани гиперэхогенная линия может не прослеживаться на достаточно большом участке вокруг полости деструкции.
Необходимо отметить, что перерывы по ходу гиперэхоген-ной поверхности легкого вокруг абсцесса могут быть не только истинными, связанными с потерей воздушности легочной ткани, но и возникать вследствие акустической тени и реверберации позади крупных воздушных включений в полости деструкции. Для их дифференцировки необходимо учитывать характер содержимого абсцесса и определить возможный источник возникновения артефактов.
Гиперэхогенной полосы от поверхности легкого вокруг абсцесса не возникает, когда полость деструкции расположена в безвоздушной легочной ткани.
Главными причинами нарушения пневматизации являются долевая крупозная пневмония или обтурационный ателектаз, но независимо от генеза безвоздушная легочная ткань имеет низкую эхогенность. Четкость ультразвуковых границ абсцесса будет определяться не только характером отграничения зоны деструкции от окружающей гипоэхогенной паренхимы легкого, но и разницей в эхогенности содержимого гнойной полости и безвоздушной легочной ткани. При сопоставимой эхогенности соседних структур определить границу между ними не представляется возможным.
