Оценка объема плеврального выпота. Плевральный выпот в пределах синуса до 20-30 мл
Наиболее важными и универсальными для осумкованных и свободных выпотов являются два фактора, которые во многом обусловливают их эхокартину — объем и этиология содержимого плевральной полости. Объем определяет пространственную конфигурацию выпота, т.е. его форму и, отчасти, распространенность, а этиология — эхоструктуру и эхогенность плеврального содержимого, а также состояние листков плевры. В связи с этим изучение ультразвуковой картины выпотов должно проводиться по двум основным направлениям — оценка объема и оценка эхоструктуры.
Существуют различные способы математического расчета объема выпота, среди которых наиболее распространена формула, предложенная G. Mathis (1996): Объем (в мл) = (h + b)x 70, где h — максимальный кранио-каудальный размер выпота вдоль грудной стенки (см); Ь — базальнос периферическое расстояние от диафрагмы до нижнего края легкого (см); 70 — эмпирически выведенный коэффициент.
Для определения объема выпота мы используем не математические расчеты, а разработанную нами последовательность изменения эхокартины выпота в зависимости от его объема при условии свободного распространения жидкости в плевральной полости.
Все варианты эхокартины получены при продольном или поперечном сканировании преимущественно задних и заднебоковых отделов полости плевры в месте максимального скопления содержимого. Приводимые цифры объема жидкости ориентировочные, но достаточно точные и получены в результате многократного сопоставления эхокартины выпота с данными плевральных пункций. При оценке объема выпота обязательно следует учитывать эхогенные компоненты в виде фибриновых нитей и, особенно, перегородок, поскольку, кроме занимаемого объема, они могут ограничивать свободное перемещение жидкости и препятствовать ее эвакуации во время пункции. Особое внимание необходимо обращать на полные перегородки, разделяющие выпот на отдельные, возможно, не сообщающиеся между собой камеры, и на наличие эхогенной фибриновой сети.
При эхографии минимальное количество свободной жидкости определяется в заднем реберно-диафрагмальном плевральном синусе, начиная с объема около 5 мл.
При продольном сканировании из межреберья над проекцией синуса выпот имеет вид узкого, анэхогенного треугольника или клипа, вытянутого в вертикальном направлении вершиной вниз. По мере увеличения жидкости площадь анэхогенного пространства увеличивается, но клиновидная или остроконечная треугольная форма сохраняется. Оно лоцируется поверхностно, непосредственно позади мягких тканей грудной стенки и ограничено снаружи грудной стенкой, снизу и изнутри — эхогенной линией диафрагмы.
При использовании высокочастотного датчика лоцируются костальный и диафрагмальный листки париетальной плевры, выстилающие синус и отграничивающие аиэхогенное содержимое в нем. При перемещении датчика от заднего синуса вдоль латеральной поверхности грудной клетки к его переднему отделу площадь выпота уменьшается, что обусловлено меньшей анатомической глубиной синуса спереди.
При нормальной дыхательной подвижности нижнего края легкого на вдохе в синус достаточно глубоко проникает пристеночная гиперэхогенная линия. Реверберации позади нее обычно перекрывают верхнюю границу жидкости, поэтому для адекватной визуализации минимального выпота и правильной оценки его объема сканирование следует проводить в фазе глубокого выдоха с небольшим краниальным наклоном датчика. Выше синуса гиперэхогеппая поверхность легкого при дыхании скользит вплотную к грудной стенке, тогда как в самом синусе может частично отделяться от нее узким слоем анэхогенной жидкости.
Возникающие плевральные сращения часто приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, что эхографически проявляется снижением дыхательной подвижности нижнего края легкого и уменьшением глубины его проникновения в синус на вдохе, а нередко и полным отсутствием такового.
При выраженных плевро-диафрагмальиых сращениях гиперэхогенная пристеночная линия отклоняется от грудной стенки внутрь, ее нижний край подтягивается ближе к диафрагме или вплотную соприкасается с ней. На вдохе он смещается незначительно и остается вне синуса. В таких случаях скопившаяся жидкость за пределами синуса распространяется преимущественно вдоль грудной стенки, в меньшей степени проникая под легкое. При нарастании объема выпота он будет иметь форму латинской буквы V, стороны которой соответствуют пристеночному и субпульмональному распространению жидкости.
При полной облитерации плеврального синуса жидкость не может в него проникнуть, поэтому плевральная полость в каудальном направлении завершается не его клиновидным остроконечным пространством, а закругленным дугообразным переходом утолщенной, с адгезивными изменениями костальной плевры в диафрагмальную выше заполненного эхогенными фибриновыми массами синуса.
Выпот не выходит за пределы синуса, пока его объем не превысит примерно 20—30 мл.
Вмещаемый объем жидкости во многом зависит от конституции пациента, наличия плевральных сращений и анатомического строения синуса. У астеников синусы более узкие и глубокие, вмещающие большее количество жидкости, у гиперстеников они более сглаженные, и жидкость из них раньше переходит в субпульмональное пространство. Возможен вариант анатомически глубокого синуса со значительным каудальным распространением. В таком случае следует проследить его на всю глубину. Плевральные сращения, наоборот, значительно уменьшают объем реберно-диафрагмального синуса, вплоть до полной его облитерации. В таких случаях жидкость первоначально скапливается не в синусе, а субпульмонально и пристеночно, и выпот приобретает приблизительно овальную форму, как при массивном осумковании.
