Подготовка к медиастиноскопии. Доступ при медиастиноскопии
Медиастиноскопия обычно выполняется по методике, описанной Carlens. Медиастиноскоп Карленса представляет собой усовершенствованный ларингоскоп. В. Л. Маневич (1964) использует ларингоскоп или детский бронхоскоп. Мы пользуемся при медиастиноскопии ларингоскопом завода «Красногвардеец» со съемными клинками, причем наиболее удобен средний клинок.
Стерилизацию клинка ларингоскопа производят путем кипячения; лампочки погружают в спирт на 2 часа. На рукоятку ларингоскопа одевают стерильный рукав.
В набор инструментов для медиастиноскопии включают длинные иглы, длинные тонкие ножницы, конхотом для биопсии, пинцет или зажим с браншами, изогнутыми под прямым углом к рабочей части.
Медиастиноскопию производят под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами. Такой способ обезболивания обеспечивает предупреждение осложнений, связанных с выполнением манипуляций на наружной поверхности трахеи и в средостении. Учитывая использование при этой операции инструмента с осветительной системой, желательно применять невзрывоопасные наркотические вещества.
Положение больного на операционном столе: на спине с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Стол наклоняют в сторону ножного конца, чтобы уменьшить кровенаполнение вен шеи.
Поперечный разрез кожи длиной 3—5 см производят над вырезкой грудины, в том же направлении рассекают подкожную мышцу. Тупо в продольном направлении раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы. Собственную фасцию шеи, которая здесь хорошо выражена, надсекают ножницами и проникают в претрахеальное клетчаточное пространство, содержащее рыхлую, почти бессосудистую по средней линии клетчатку. В. Л. Маневич и Ю. В. Балабанов (1964) указывают, что иногда им приходилось перевязывать thireoidea ima. Мы ни разу не встретились с подобной необходимостью.
Дальнейший этап операции заключается в тупом разъединении тканей претрахеального пространства с помощью пальца, который при продвижении вглубь все время должен ощущать переднюю поверхность трахеи.
Дуга аорты и безымянная артерия остаются спереди, их пульсация хорошо ощутима. Конец пальца достигает бифуркации трахеи и начальных отделов главных бронхов. Пальцевое тунелирование должно проводиться поэтапно с внимательным пальпаторным исследованием встречающихся структур. Осторожными движениями трахея обходится с боков, причем ощупываются и выделяются из рыхлой клетчатки увеличенные паратрахеальные лимфоузлы. Относительно легко пальпировать также правые трахео-бронхиальные лимфоузлы. Левые, трахео-бронхиальные и бифуркационные лимфоузлы труднее достигаются пальцем.
Пальпацией определяются плотность, размеры лимфоузлов, их связь с окружающими тканями, особенно с трахеей, бронхами, магистральными сосудами. В области бифуркации трахеи и главных бронхов иногда удается пальпировать первичную опухоль легкого или средостения. Pearson (1965) считает, что биопсия паратрахеальных узлов может быть осуществлена вслепую с помощью ларингеальных щипцов. Мы не применяем инструментальную биопсию вслепую и считаем возможным лишь в некоторых случаях вылущивать пальцем неглубоко расположенные паратрахеальные лимфатические узлы.