Положение при бронхоскопии. Введение бронхоскопа в трахею с ларингоскопом
Если бронхоскопия под наркозом всегда производится в положении оольного на спине (исключая интраоперационную бронхоскопию при иной позиции больного), то в отношении бронхоскопии под местной анестезией до настоящего времени нет единого мнения. Европейские бронхоскописты еще со времен Брюнингса выполняют бронхоскопию сидящему больному, господствующая в Америке школа Джексона предпочитает положение на спине. Некоторые отоларингологи производят бронхоскопию в положении больного лежа на боку (Д. И. Зимонт, 1948, и др.).
Казалось бы, что положение больного при диагностическом исследовании не имеет принципиального значения. Действительно, нет необходимости опытному специалисту изменять свои испытанные приемы. Но при подготовке новых кадров бронхологов следует с самого начала осуществлять бронхоскопию в положении больного лежа на спине. Исключением могут быть только вынужденные ситуации.
Положение больного сидя представляет собой испытание физических сил и устойчивости его психики, а также и исследователя, особенно при технически трудной или затянувшейся бронхоскопии. Необходим помощник, поддерживающий больного. При возникновении осложнений ситуация может стать трудно поправимой.
Наиболее веским аргументом в пользу бронхоскопии в положении сидя является «скованность», трудность быстрого изменения положения, необходимого для введения бронхоскопа, осмотра верхнедолевых бронхов и т. п. при положении лежа.
Для обеспечения максимальных удобств больной должен быть уложен на операционный стол, позволяющий тотчас придать ему любое положение, обеспечивающее необходимые условия осмотра бронхов, продвижения бронхоскопа или удобства бронхоскописта, который сидит на винтовом стуле. Поэтому бронхологический кабинет должен быть оборудованоперационным столом, а при необходимости проведения бронхоскопии в общехирургическом отделении желательно проводить ее в операционной.
Мы, также как и Г. Л. Феофилов (1965), предпочитаем вводить бронхоскоп в «классическом» положении Джексона, то есть при максимальном разгибании головы, что достигается опусканием части стола, на которой лежит голова. Если бронхоскопия вынужденно производится на обычном столе, это положение достигается подкладыванием под плечи плоского валика высотой 8—10 см.
Введение бронхоскопа в трахею. Это момент исследования, представляющий наибольшую трудность для начинающего бронхоскописта и требующий определенного искусства, особенно при исследовании под местной анестезией, а в некоторых случаях, при особых анатомических условиях (короткая, ригидная шея, длинные, шатающиеся верхние резцы и др.), составляющий сложную задачу и для опытного специалиста.
Во многих руководствах по бронхоскопии описывают различную технику введения бронхоскопа, что, по-видимому, отчасти связано с различным положением больных при исследовании. Мы считаем, что положение и техника введения бронхоскопа не зависят от обезболивания, но, несомненно, что наркоз с мышечными релаксантами создает более легкие условия для этого этапа исследования.
Сложилось представление, что под местной анестезией бронхоскоп следует вводить под визуальным контролем через него, тогда как под наркозом используется прямой ларингоскоп подобно введению интубационной трубки под наркозом. Г. Л. Феофилов (1965) полагает, что введение бронхоскопа без помощи ларингоскопа менее удобно и более травматично, но в то же время при технических трудностях, обусловленных анатомическими особенностями (короткая шея, длинные передние зубы), он рекомендует пользоваться им только для установки конца бронхоскопа под надгортанником, после чего ларингоскоп удаляется.
Вопрос о технике введения бронхоскопа (с помощью ларингоскопа или без него) не является принципиальным, и бронхоскопист должен пользоваться привычными для него приемами. Однако, сравнивая обе методики, можно отметить следующие особенности: прямая ларингоскопия помогает ориентироваться свободнее, чем при визуальном контроле через тубус бронхоскопа, но при должном навыке введение бронхоскопа без второго металлического инструмента ларингоскопа происходит легче и менее травматично.
Используя с одинаковой частотой бронхоскопию как под общим, так и под местным обезболиванием, мы не видим необходимости в применении различной техники введения бронхоскопа в трахею и считаем, что подобная необходимость обусловливается только анатомическими особенностями дыхательных путей больного и опытом бронхоскописта. Начинающий бронхоскопист должен вводить бронхоскоп с помощью ларингоскопа, который обеспечивает лучшую ориентировку, но момент проведения конца бронхоскопа через гортань обязательно контролируется через тубус бронхоскопа.
