Тактика врача при первой встрече с ребенком с высокой температурой тела - лихорадкой
Скрытая бактериемия у детей с лихорадкой, не имеющих локальных симптомов заболевания, представляет собой серьезную проблему. Частота бактериемии у этих детей является достаточно высокой — от 4 до 10%. Опасны последствия бактериемии, — у 5% больных развивается менингит и у 5% другие тяжелые бактериальные инфекции. Из данных, представленных Baron, однозначно следует, что скрытая бактериемия является реальной проблемой как для врачей поликлиник, так и для врачей клиник и скорой помощи.
Выявить бактериемию можно путем проведения посева крови на стерильность при первом же посещении врача. Повторный вызов такого больного при получении положительных результатов бактериологического исследования крови позволит диагностировать менингит и другие серьезные осложнения значительно раньше, чем при иных условиях. Сразу же начатая терапия предотвращает развитие дополнительных осложнений.
Раннее лечение больных в амбулаторных условиях после получения результатов посева крови, как нам кажется, уменьшает частоту возникновения менингита и других серьезных инфекционных заболеваний, но не сводит ее к нулю.
Существуют различные подходы к лечению больных с лихорадкой без локальных симптомов. В литературе можно найти сторонников каждого из них. Одну крайность представляют эмпирики («чистые клиницисты»), которые считают, что необходимо клинически оценить состояние ребенка и на этой основе решить вопрос о лечении. Другую крайность представляют врачи, предлагающие начинать терапию только после проведения всестороннего лабораторного обследования.
Иногда бывает, что в споре сторон эмоции и чувства берут верх над тщательным анализом имеющихся данных.
Точно выявить всех больных бактериемией невозможно, хотя некоторые уверяют в обратном. Можно выделить лишь небольшую группу больных, находящихся в тяжелом состоянии, у которых высока вероятность развития бактериемии.
Waskerwitz полагает, что по данным анамнеза и обследования, включая функциональную оценку состояния ребенка по тому, как он ест, пьет, спит, играет, можно выделить небольшую группу детей, которые выглядят настолько хорошо, несмотря на температуру 39,5 °С и выше, что имеют весьма незначительный риск развития бактериемии. Однако в эту группу вошло лишь 25% от общего числа больных, и автор, к сожалению, не привел сведений о средней температуре и ее колебаниях у детей в хорошем состоянии без бактериемии.
Если у всех больных температура тела была ниже 40 °С, то достаточно точный прогноз можно было сделать только по данным измерения температуры тела.
Сводные данные об исходе бессимптомной бактериемии у первоначально не госпитализированных детей (по материалам 9 опубликованных работ)
Тактика врача при первой встрече с ребенком с высокой температурой тела - лихорадкой
При первой встрече с ребенком с лихорадкой без локальных симптомов в распоряжении врача еще нет, естественно, результатов посева крови на стерильность. Поэтому врач может избрать один из трех тактических вариантов: лечить всех таких больных; не лечить никого из них; лечить выборочно некоторых из них. Каковы же последствия каждого из этих решений?
1. Допустим, врач решил не лечить больных с лихорадкой без локальных симптомов. К чему это может привести? Как уже отмечалось, приблизительно у 4—5% таких детей имеется бактериемия, из них у 5—10% (в зависимости от возраста и величины лихорадки) разовьется бактериальный менингит. В таком же или еще большем проценте случаев возникнут другие тяжелые бактериальные инфекции.
Кроме того, у 50% больных бактериемия будет все еще выявляться при повторном посеве крови через 1—3 дня. Таким образом, из 300 нелеченых больных с лихорадкой неустановленной этиологии бактериальный менингит может развиться у одного ребенка (300х0,05x0,07), а еще у двоих могут возникнуть другие тяжелые инфекционные заболевания. Если считать, что педиатр в среднем каждые 15 дней встречает одного ребенка с лихорадкой без местных симптомов, то за год он встретит приблизительно 25 больных и частота менингита составит один случай в 10 лет!
Этим и объясняется тот факт, что практические врачи недооценивают значение этой проблемы. Судьба 7—8 детей (300х0,05х0,5), у которых бактериемия сохранится при повторном обследовании, пока неясна. Это будет обсуждаться ниже.
2. Допустим, что врач решил лечить антибиотиками всех больных с лихорадкой без локальных симптомов. В этом случае, вероятно, частота менингита и других тяжелых бактериальных инфекций уменьшится вдвое. Но поскольку бактериемия отмечается менее чему 5% больных с лихорадкой, то на каждого ребенка с бактериемией 25—30 детей будут получать антибактериальное лечение без достаточных оснований.
3. Ни одно из этих двух решений не может считаться полностью удовлетворительным. Третье решение заключается в выборочном лечении отобранных по определенным параметрам больных, что позволяет лечить значительно меньшую группу, не упуская в то же время больных бактериемией. Чтобы выделить группу детей (высокого риска, необходимо учитывать 3 основных фактора риска: ранний возраст, высокую температуру тела и увеличение числа лейкоцитов крови.
В отношении возраста, как считает большинство авторов, высокому риску развития скрытой бактериемии подвержены дети первых 6—24 мес жизни. Однако это лишь относительная зависимость. Известно, что для данной возрастной группы характерно развитие пневмококковой бактериемии. Но во многих работах приводятся данные лишь в отношении детей первых двух лет жизни и исключаются дети в возрасте от 1 до 3 мес. Так, Teele, McCarthy и Baron сосредоточили внимание на больных в возрасте от 3—6 до 24 мес, в то время как в других работах четко показано, что распространенность скрытой бактериемии не ограничивается только этими узкими возрастными интервалами.
Например, в одном из исследований McCarthy при наблюдении больных с температурой 40 °С и выше частота скрытой бактериемии была фактически выше (15%) у больных в возрасте от 36 до 48 мес, чем в возрасте от 3 до 18 мес (12%).
Мы постоянно отмечали, что чем выше температура тела, тем больше риск развития бактериемии. Приемлемой, хотя и не бесспорной, пограничной точкой является температура тела 40 °С. Ибо риск развития бактериемии резко возрастает при подъеме температуры выше этого уровня.
Из приведенных выше данных очевидно, что как фактор высокого риска развития бактериемии лейкоцитов 15х109/л представляет собой наиболее подходящий пограничный уровень как с точки зрения чувствительности, так и специфичности.
Использование факторов риска для отбора детей с лихорадкой на лечение
На основании данных Baron, относящихся к детям в возрасте от 3 до 24 мес с лихорадкой без локальных симптомов, мы можем сделать следующие теоретические расчеты. При отборе для лечения детей с температурой тела 40 °С и выше оно будет проводиться у меньшего числа больных и на одного ребенка со скрытой бактериемией придется лишь 17 детей, которым такая терапия не будет показана. При этом будет упущено незначительное число больных с бактериемией (ни одного из 9 в данной серии).
Если к этому условию добавить лейкоцитоз 15х109/л и более, то лечению будет подвергнуто еще меньшее число больных. На одного больного с бактериемией придется только 4 больных, которым терапия не показана.
Однако при этом будет упущен один из 8 больных с бактериемией (12,5%). Между тем при использовании в качестве пограничного уровня таких показателей, как 10 000 полиморфноядерных нейтрофилов или 500 яесегментированных (кольцевых) нейтрофилов, будет упущено 25 и 50% больных с бактериемией соответственно. Теоретические расчеты на основе данных исследования Teele, посвященного детям первых 24 мес жизни с лихорадкой без локальных симптомов, показывают, что применение таких критериев, как температура 39 °С и выше и лейкоцитоз 15х109/л и более, приведет к тому, что необоснованное лечение будет проведено у 8 детей на одного ребенка с бактериемией. При этом будет упущено весьма мало больных с бактериемией.
Выбор пограничных уровней для трех главных факторов риска (возраст, величина, лихорадка, лейкоцитоз) является спорным и остается на усмотрение каждого врача. Принцип, однако, ясен. Чем более строгий пограничный уровень используется, тем меньше будет число больных, подвергшихся необоснованному лечению, но при этом больше будет число пропущенных больных с бактериемией. И, наоборот, чем более неопределенным будет пограничный уровень, тем меньше больных с бактериемией будет упущено, но большее число больных лодвергнется лечению без показаний.
У разных авторов приводятся различные пограничные уровни факторов риска. Hamrick предложил следующие: возраст моложе 36 мес, температура тела выше 40°С и лейкоцитоз более 15х109/л. По его мнению, к группе риска в отношении развития бактериемии следует также отнести детей, которые «выглядят более больными, чем обычно», и с этим утверждением трудно спорить. Ребенок с лихорадкой перестает играть, у него наблюдаются патологические глазные симптомы. Эти проявления коррелируют с общим риском развития тяжелых заболеваний. Хотя у детей с лихорадкой без локальных симптомов их значение специально не оценивалось. Еще не установлено потенциальное значение для предсказания возможной скрытой бактериемии таких непостоянных признаков, как отказ от игры, тревожное состояние, вялость.
Пока мы должны сказать, что их появление должно вызывать у нас тревогу, а отсутствие не должно успокаивать.
Teele так описал ребенка из группы риска: возраст от 6 до 24 мес, температура тела 39 °С и выше, лейкоцитоз более 15х109/л. По мнению автора, более приемлемы критерии, предложенные Hamrick: возраст до 36 мес, температура тела 40 °С и лейкоцитоз 15х109/л.
Факторы риска в отношении скрытой бактериемии у детей с лихорадкой без локальных симптомов:
- Возраст менее 36 мес
- Температура тела более 40 °С (особенно более 41 °С)
- Лейкоцитоз более 15х109/л (особенно более 20х109/л)
- СОЭ более 30 мм/ч
- Наличие токсической грануляции, вакуолизации полиморфноядерных лейкоцитов, тромбоцитопении
- Предшествующее хроническое заболевание (например, серповидноклеточная анемия, иммунодефицитное состояние, аспления, лечение кортикостероидами)
- Клинические признаки, такие, как отказ от игр, тревожное состояние, вялость, плохой аппетит, нарушение сна
- Контакт с инфекцией N. meningiditis или Н. influenzae
- Фебрильные судороги
Мероприятия в отношении ребенка с лихорадкой из группы высокого риска
Знание факторов риска позволяет врачу выявить группу больных высокого риска. Что же из этого следует? Какие необходимо провести мероприятия? Рациональный алгоритм клинического ведения детей с лихорадкой без очага инфекции представлен на рисунке. Этот алгоритм в известном смысле произволен и представляет собой только общее руководство. Им не следует пользоваться, исключая другие клинические данные, или рассматривать его как единственный способ ведения больного.
По-видимому, производить посевы крови следует у всех детей из группы риска. Это позволяет врачу более точно отобрать детей для повторного обследования и дает возможность отобрать очень маленькую группу больных для госпитализации и интенсивной терапии — только тех, у кого первоначально была выявлена бактериемия и у кого продолжалась лихорадка к моменту получения положительного результата посева крови. Эти вопросы будут обсуждены в следующей статье на сайте.
Целесообразно больных из группы высокого риска начать лечить антибиотиками, не ожидая результата посева крови. Marshall утверждал, что «лечение таких детей до получения результатов исследования на бактериемию может быть эффективным».
Teele писал: «... мы считаем, что лечение еще до подтверждения бактериемии оправдано у детей в возрасте от 6 до 24 мес с температурой 39°С я числом лейкоцитов 15х109/л. Он рекомендовал использовать ампициллин, а не пенициллин. По мнению автора, лечение больных высокого риска в амбулаторных условиях ведет к существенному снижению частоты стойкой бактериемии я пиогенных осложнений, особенно менингита; он согласен с тем, что такая терапия является обоснованной.
Следует отметить, что не все врачи согласны с таким клиническим подходом. В 1977 г. Bratton писал: «Наши данные не позволяют нам рекомендовать или отрицать пользу предупредительной антибактериальной терапии у детей с лихорадкой без очага инфекции». Остальные два автора этой статьи (Teele и Klein) позднее, в 1979 г., писали, что такая предупредительная терапия показана. Todd в 1978г. в своем письме редактору журнала высказал мнение о том, что лечение детей с лихорадкой антибиотиками без проведения лабораторного обследования представляет собой наиболее дешевый и успешный путь разрешения этой проблемы.
По мнению Surpure, выполнение соответствующих лабораторных исследований показано только «в отдельных случаях в соответствии с клиническими данными». Оба автора рассматривали проблему лихорадки у детей в целом и специально не заостряли внимание на детях с лихорадкой без локальных симптомов.
В решении вопроса о том, каких детей следует лечить до~ получения результатов первого посева крови, помимо определения величины лихорадки и лейкоцитоза, могут быть полезны и другие лабораторные и клинические методы исследования. Так, между повышенной СОЭ и бактериемией или другими бактериальными заболеваниями существует корреляция. Дополнение лейкоцитоза 15х109/л и более к величине-СОЭ 30 мм/ч и выше на условии «или—или» ведет к увеличению чувствительности, но к снижению специфичности.
Использование повышенной СОЭ в качестве независимого показателя в дополнение к лейкоцитозу ведет к увеличению специфичности, но ценой снижения чувствительности. Автор считает, что нет необходимости определять СОЭ при обследовании всех детей с лихорадкой без локальных симптомов, хотя у отдельных детей это следует делать.
Значение других лабораторных показателей в качестве точного порогового критерия ограничено. К ним: относятся токсичекая грануляция, вакуолизация полиморфноядерных лейкоцитов и выраженное увеличение общего числа несегментированных (кольцевых форм) нейтрофилов (более 500) или общего числа полиморфноядерных лейкоцитов (более 10 000). Тромбоцитопения также должна вызывать подозрение на бактериемию или сепсис.
При некоторых хронических заболеваниях, несомненно, существует повышенный риск развития бактериемии. К ним относятся серповидноклеточная анемия, иммунодефицитные состояния, аспления. Больные, получающие кортикостероиды, также входят в группу высокого риска. Повышенная вероятность развития тяжелого инфекционного заболевания, включая бактериемию и менингит, существует у детей раннего возраста и у недавно 'бывших в контакте с инфекцией N. meningiditis или Н. influenzae.
Считается, что повышенный риск бактериемии имеют дети с фебрильньши судорогами в сочетании с лихорадкой неясного происхождения. Однако, по данным McCarthy, частота бактериемии у детей с фебрильньши судорогами очень низка. Если из всех представленных им наблюдений исключить 4 случая септического менингита, то среди 150 больных с лихорадкой и судорогами найдется лишь 2 случая бактериемии (частота 1,3%) и ни одного из 23 больных с лихорадкой без локальных симптомов.
В заключение необходимо отметить, что от социально-экономических условий больного зависит, сможет ли он прийти на прием к врачу для повторного обследования. Это следует учитывать при принятии решения о лабораторном обследовании и (или) лечении ребенка с лихорадкой, хотя эти факторы никак не влияют на риск развития бактериемии. То есть врач должен прибегнуть к немедленному обследованию или лечению больного ребенка, если нет уверенности в его повторном посещении.
