Клиника алкогольного поражения сердца. Проявления алкогольной гипертензии
Больной обычно суетлив, многословно излагает жалобы, последние отличаются разнообразием, что существенно отличается от скупых описаний приступа стенокардии больным с ишемической болезнью сердца.
Вместе с тем объективное исследование, включая инструментальное и лабораторное, нередко может не обнаруживать существенных отклонений, а тем более органической патологии сердца. В этих случаях описанный болевой синдром мы называем алкогольной (посталкогольной) кардиалгией.
В ближайшие после алкогольных эксцессов (запоев) дни, обычно в первые — пятые сутки, объективное исследование выявляет тахикардию до 100—110 в минуту и умеренную артериальную гипертонию до 180—160/100—90 мм рт. ст. Возможность появления артериальной гипертонии после запоев подтверждают многие авторы (И. В. Стрельчук, 1949, 1970; В. А. Кононяченко, 1956; И. А. Черногоров, 1954, и др.). Подобная алкогольная (посталкогольная) гипертония обычно носит нестойкий характер.
Однако в период наличия артериальной гипертонии, о которой больные обычно хорошо осведомлены, они нередко обращаются к терапевту, получают больничный лист, упорно, но безуспешно «лечатся от гипертонической болезни».
Повторные вазоспастические реакции, являющиеся причиной алкогольной гипертонии, с течением времени могут способствовать формированию стойкой артериальной гипертонии, соответствующей по дальнейшему течению гипертонической болезни (В. А. Кононяченко, 1956).
Особенно опасно, если подобная ошибка касается больного в пределириозном состоянии, когда обычна артериальная гипертония, сочетающаяся с вегетативными расстройствами (тремор, ознобоподобный гиперкинез, тахикардия, гипергидроз) и изменением настроения, напоминающими таковые при гипертонических кризах. В этих случаях у больного возникает типичная картина алкогольного делирия (белой горячки) уже в терапевтическом отделении.
Бессонница, сочетающаяся нередко со страхами, устрашающими галлюцинациями, и двигательное возбуждение больных с белой горячкой, усиливающееся в ночное время, чрезвычайно затрудняют работу общесоматического отделения, не приспособленного и не имеющего достаточно персонала для наблюдения за беспокойными больными. Подобная ситуация может привести (и иногда приводит) к трагическим последствиям. Движимые страхом возбужденные больные пытались бежать, открывали окна (симптом дефенестрации) и выбрасывались с большой высоты.
На возможность и опасные последствия такого рода диагностической ошибки психиатры указывали неоднократно. Однако в терапевтической литературе дифференциации гипертонических кризов и артериальной гипертонии в пределириозном состоянии должного внимания не уделено.
В качестве примера приводим один из наблюдавшихся нами случаев ошибочной диагностики гипертонического криза у больного в пределириозном состоянии.
Больной С, 46 лет, был доставлен в приемное отделение в 18 ч 20 мин из медпункта аэровокзала, куда обратился в связи с головной болью, несистематизированным головокружением, тошнотой. В медпункте обнаружили повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., диагностировали «гипертонический криз» и направили в стационар. В приемном отделении больной предъявлял те же жалобы, артериальную гипертонию в прошлом отрицал. Больной постоянно живет в Магадане, работает бульдозеристом. Сейчас возвращается с Украины, где проводил отпуск.
Злоупотребление алкоголем при беглом и довольно формальном расспросе отрицал. Больной коренаст, широк в кости, несколько избыточного питания. Кожа лица гиперемирована, сосуды склер инъецированы, умеренный тремор рук. Пульс 108 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, артериальное давление 190/110 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, II тон над аортой акцентирован. Над легкими ясный перкуторный звук, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Язык суховат, обложен серым налетом, зев умеренно гиперемирован.
Живот мягкий, слегка болезненный в подложечной области, без симптомов раздражения брюшины. Печень перкуторно не увеличена, не пальпируется.
Дежурный врач обратил внимание на некоторую необычность поведения больного, он был беспокоен, во время разговора озирался по сторонам, в то же время на вопросы отвечал весьма односложно. Однако времени более подробно разобраться у врача не было, у больного был диагностирован гипертонический криз, в приемном отделении внутривенно ввели 6 мл 0,5% раствора дибазола, и больной был госпитализирован в терапевтическое отделение.
Тахикардия в пределах 108 ударов в минуту оставалась, артериальное давление сохранялось на уровне 180/100 мм рт. ст. В палате ко времени сна соседи обратили внимание на странное поведение больного: он постоянно перекладывал подушку, бессмысленно вынимал одеяло из пододеяльника, а затем спрятался под кровать, стал зажигать спички и требовать чтобы «Маруська вышла из-под кровати». Больные в испуге вышли из палаты, позвали сестру. Сестра войдя в палату, застала больного стоящим на подоконнике и пытающимся открыть окно. С большим трудом врачу и сестре с помощью больных из других палат удалось фиксировать больного до приезда дежурного психиатра. Для психиатра диагноз алкогольного делирия сомнений не вызывал, и больной был переведен в психиатрическую больницу.
На следующий день из беседы с женой больного, пришедшей справиться о состоянии мужа, выяснилось, что последние 12 лет больной систематически пьет по 400—800 мл водки в день, около 3 лет опохмеляется; будучи в отпуске, пил ежедневно до 1 л водки, последние 2 дня алкоголь не употреблял. В прошлом алкогольных психозов не было.
Совершенно ясно, что причиной диагностической ошибки в приведенном наблюдении был недостаточно подробно собранный анамнез, формальное построение и проведение расспроса о вредных привычках и недооценка поведения больного в приемном отделении.