Гидронефроз. Пиелонефрит. Признаки гидронефроза и пиелонефрита.
Почечная колика, вызванная гидронефрозом, обычно очень похожа на колику при почечнокаменной болезни. Клиническая картина сопровождается упомянутыми выше дизурическими явлениями. Значительной гематурии обычно не наблюдается. При обширном гидронефрозе почка часто пальпируется в виде плотной, чувствительной при давлении опухоли. В этих случаях прежде всего приходится дифференцировать от неоплазмы. Изменчивость величины таких опухолей склоняет к диагнозу гидронефроза. Испытываемые больным боли при неоплазме также значительно слабее.
Если размеры опухоли не меняются, дифференциальный диагноз между неоплазмой и гидронефрозом может быть проведен только с помощью цистоскопии. Ненарушенное выделение метиленовой синей говорит в пользу опухоли, нарушенное выделение на стороне почки — о гидронефрозе. Выяснить действительное положение вещей позволяет пиелограмма. При гидронефрозе оказываются сильно расширенными лоханки или чашечки. На рисунке представлен типичный psoas-синдром. При опухолях, напротив, лоханки деформированы. Из-за опасности инфицировать гидронефротическую почку во всех случаях внутривенная пиелография предпочтительнее ретроградной пиелографии.
При учете изменений мочи отграничение гидронефротической почки от внепочечных опухолей едва ли представляет значительные трудности. Изменений мочи не бывает, по крайней мере, временами, только в редких случаях закрытого гидронефроза. Всегда должны быть отдифференцированы следующие, лежащие вне почки образования:
1) переполненный желчный пузырь;
2) опухоли селезенки или поджелудочной железы;
3) большие овариальные кисты, которые пальпаторно могут не отличаться от гидронефротической почки.
Пиелонефрит может протекать остро или хронически. Острым пиелонефритом заболевают преимущественно женщины молодого возраста; позднее в качестве причинного момента, когда присоединяется у мужчин застой мочи на почве заболеваний простаты, каких-либо половых различий установить уже нельзя. Если отмечаются субъективные симптомы (чувство жжения при мочеиспускании, боли в области почек) или объективные изменения(пиурия с бациллурией), то при классических общих явлениях — внезапное начало болезни, озноб, высокая ремиттирующая температура, головные боли и ломота в конечностях— диагноз не представляет затруднений. При нетипичных изменениях мочи, что бывает нередко, правильный диагноз ставится не часто.
В последнее время окрашиванием осадка мочи по Sternheimer—Malbin в нем можно выявить большие, бледно окрашенные клетки, гранулы которых обнаруживают броуновское движение.. Эти «granular motility cells» находят главным образом при пиелонефрите. При этом заболевании они составляют до 50% всех клеток осадка В норме их менее 10%. Данные Sternheimer и Malbin подтвердили Goodgold и Reubi. Окрашивающий раствор состоит из двух частей.
Вместо пиурии удивительно часто наблюдается гематурия. Цилиндры находят только единичные. При бактериологическом исследовании чаще всего находят В. coli, реже стафилококков Протеинурия незначительна. Артериальное давление, как правило, не повышено Остаточный азот при двустороннем поражении может значительно повышаться, что объясняет клинически наблюдаемые субуремические состояния с головными болями, апатией и сонливостью.
Особенно тяжелую форму представляет некротический папиллит, развивающийся главным образом у больных диабетом. Здесь речь идет о некрозе сосочков, причем отторгающиеся некротические частички могут вызвать картину почечной колики или образование абсцессов внутри почки или вне почки (паранефрит).
Клинически о возможности такого папиллита надо подумать, если у больного диабетом наступает не объяснимое никакими другими очагами инфекционное состояние, иногда с гематурией или мочеточниковой коликой и болями или чувствительностью при давлении на соответствующую сторону. Подозрительно также развитие диабетической комы, если нет какой-либо иной причины для этого.
При пиелографии почечные лоханки не изменены или иногда имеют неправильные очертания, функция на пораженной стороне нарушена.
Хронический пиелонефрит характеризуемся триадой: бактериурией, лейкоцитуриеи и умеренно ускоренной РОЭ. Преобладает инфекция В. coli. При подозрении на пиелонефрит осадок мочи должен исследоваться повторно, так как результаты весьма изменчивы. Если нет застоя мочи, то речь идет почти исключительно о женщинах. Протеинурия, как правило, незначительна. Отеков нет, остаточный азот сильно повышен, одновременно развивается почечная анемия. В этой стадии дифференциальный диагноз с межуточным нефритом (при двустороннем поражении) часто невозможен. Трудность клинического дифференцирования понятна, так как обе фо.рмы тесно связаны патогенетически. Артериальной гипертонии в первых стадиях нет, она развивается позже, но более чем в половине всех случаев. Может развиться даже retinitis angiospastica. Исход в пиелонефротическую сморщенную почку по истечении нескольких лет или десятилетий. Диспластические почки, т. е. недоразвитые или неправильно развившиеся почки, особенно склонны к пиелонефриту. В общем, следует сказать, что хронический пиелонефрит встречается чаще, чем предполагали раньше, и является причиной злокачественной гипертонии в значительном проценте случаев.
