Желудочные кризы. Острый живот. Причины острого живота.
Желудочные кризы при сухотке спинного мозга в настоящее время стали редкостью. Внезапное начало, резкие коликообразные боли в верхней части живота, неукротимая рвота (иногда с примесью крови), бледность, тахикардия с гипертоническими кризами или без них, лейкоцитоз — все это очень напоминает картину перфорации. На правильный путь наводит наличие зрачкового симптома Арджил — Робертсона и отсутствие коленных рефлексов. Локальное напряжение брюшных покровов мало выражено или отсутствует.
Herpes zoster вызывает дифференциально-диагностические затруднения, если боли, как это нередко бывает, предшествуют высыпанию пузырьков При этом также отсутствует напряжение брюшной стенки боль четко ограничена средней линией. В спинномозговом пунктате часто умеренно увеличено число клеток.
При спондилартрозе также возможны иррадиирующие в живот, нередко опоясывающие боли.
Острый живот. Причины острого живота.
Термином острый живот обозначают состояния, возникающие в течение немногих часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. Основным клиническим симптомом поэтому является боль, как правило, ощущаемая спонтанно, усиливающаяся при поколачивании или давлении на брюшную стенку. Особо важным симптомом раздражения брюшины является боль при разгрузке, т. е. кратковременное, но резкое усиление боли при внезапном отнятии руки после медленного надавливания.
Другие, но менее постоянные признаки: напряжение брюшной стенки, чувствительность брюшины к давлению при пальцевом исследовании дугласо-ва пространства. Часто живот твердый, как доска, невздутый, а затем снова вздут (так называемый живот, как барабан). Этим местным симптомам часто сопутствуют общие явления, позволяющие делать дифференциально-диагностические выводы как о характере основного страдания, так и о распространенности и тяжести процесса: лейкоцитозе токсическими изменениями нейтрофилов или без них, ускорение РОЭ рвота; задержка стула и газов, тахикардия, нитевидный пульс, сухой язык, пятнистое покраснение лица с запавшими щеками и заострившимся носом (так называемый fades hippocratica), беспокойство, холодный пот, падение артериального давления, мучительная жажда.
В заключительном разделе мы упомянем лишь дифференциально-диагностические возможности, дополненные синоптическими указаниями; подробности приводятся в соответствующих разделах.
Клиническую картину острого живота могут давать следующие заболевания.
1. Общие заболевания или заболевания с локализацией вне брюшной полости.
Прекоматозное состояние у диабетиков (сахар и ацетон в моче).
Гипогликемия (низкий уровень сахара крови).
Интоксикация свинцом (анамнез, свинцовая кайма, базофильная пунктация эритроцитов).
Порфирия (потемнение мочи, стойкая уробилиногенурия).
Отравление таллием (анамнез, мышиный яд)
Лейкоз (картина крови).
Сухотка спинного мозга (симптом Арджил — Робертсона, рефлексы).
Неврозы (общее впечатление, различные рубцы после ранее проведенных лапаротомий).
Расслаивающая аневризма аорты (гипертония).
Острая глаукома (болезненные, резко напряженные глазные яблоки).
2. Внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы Аппендицит (3/4 всех случаев, симптомы раздражения брюшины в правом нижнем отделе живота, лейкоцитоз, незначительное ускорение РОЭ).
Холецистит и эмпиема желчного пузыря (болезненность при надавливании в правой верхней части живота, лейкоцитоз, иногда пальпируемая опухоль).
Дивертикулит преимущественно сигмовидной кишки (болезненность при пальпации главным образом в левом нижнем отделе живота).
Аднексит (симптомы раздражения брюшины большей частью незначительны, гинекологическое исследование).
3. Внутрибрюшные негнойные воспаления лимфатических узлов.
Лимфаденопатии (мононуклеоз, болезнь кошачьих царапин)— картина крови, серологическая проба может еще не быть положительной.
Туберкулезный лимфаденит.
Токсоплазмоз (проба Сабин — Фельдмана).
4. Перфорации ограниченных воспалительных гнойных очагов в брюшную полость с последующим диффузным перитонитом, боль при давлении уже не местная, а разлитая, нарастающие общие явления, живот часто, но не всегда, тверд, как доска.
5. Перфорации, обусловленные язвенными процессами в желудочно-кишечном тракте:
а) с последующим диффузным перитонитом; гастродуоденальные язвы [анамнез, внезапное начало, доскообразный живот, свободный газ в брюшной полости); исчезновение печеночной тупости; рентгенологически — серповидный уровень газа под диафрагмой. Язвенный колит (анамнез, кровянистый стул), язвы тонкого кишечника (брюшной тиф);
б) так называемая прикрытая перфорация.
6. Туберкулезный перитонит (общее состояние хорошее, боль при разгрузке нерезко выражена, число лейкоцитов нормально или незначительно повышено).
7. Пневмококковый перитонит (редко, почти исключи тельно у детей).
8. Воспалительные заболевания кишечника: острый энтерит, терминальный илеит, колит (поносы, боль при разгрузке не интенсивная).
9. Кишечная непроходимость, механическая — кишечная колика, спастическое уплотнение кишки, рвота, иногда каловая (уровни жидкости при рентгенологическом исследовании).
Спаечная непроходимость кишечника (анамнез — ранее перенесенные операции, отсутствие лейкоцитоза); грыжи (данные локального обследования), опухоли (анамнез, иногда положительная проба с бензидином); инвагинация.
Кишечная непроходимость, паралитическая— «мертвая тишина» в животе, уровни жидкости при рентгенологическом исследовании.
