Пневмокониозы. Признаки и диагностика пневмокониозов легких.
Для диагноза силикоза решающее значение имеет установление возможного вдыхания свободной кремневой кислоты, которая только одна способна вызывать силикозные изменения в легких. Вдыханию свободной кремневой кислоты, которая встречается в веществах, содержащих кварц, особенно подвержены (Lang) рабочие следующих профессий:
работающие в штольнях и туннелях;
горнорабочие;
работающие с пескоструйными приборами;
рабочие каменоломен;
рабочие по очистке и обрубке литья, формовщики, изготовители сердечников;
Содержание в воздухе кварцевой пыли (SiO2) обусловливает степень фибропластического раздражающего действия, ведущего к силикозной гранулеме.
У минеров и работающих с пескоструйными приборами изменения в легких могут наступить уже через 2—4 года, но особенно быстро наступают у камнетесов, и у лиц этих профессий они прогрессируют особенно быстро. У камнетесов и модельных шлифовщиков латентный период до развития поражений первой стадии составляет более 5 лет. Поэтому носители силикоза часто выявляются только случайно при рентгенологических обследованиях: носители не чувствуют болезни.
Первым признаком обычно является бронхит с сухими свистящими хрипами и одышкой; он, следовательно, спастического характера и хорошо реагирует на адреналин (повышение предела дыхания — максимальной легочной вентиляции). Более детальное исследование легких функциональными пробами указывает на гипервентиляцию, т. е. на повышение минутного объема уже в покое, увеличение функционального мертвого пространства и снижение предела дыхания при уменьшенной жизненной емкости. На основании результатов функционального исследования легких силикоз можно разделить по тяжести на три стадии, которые в общем соответствуют степени рентгенологических изменений при силикозе.
Сердце затрагивается только в далеко зашедших случаях. Развивается перегрузка правого желудочка. У более молодых часто значительно выражен правый тип ЭКГ, у более пожилых это наблюдается в меньшей степени. Субъективно преобладает одышка, преимущественно легочная, а в более поздних стадиях — также и сердечная, особенно после рабочей нагрузки.
В зависимости от тяжести силикоз подразделяется рентгенологически на 3 стадии с незаметными переходами между ними, почему оценка является несколько произвольной.
В общем поражения бывают двусторонними и в значительной степени симметричными. Описаны и несомненные случаи одностороннего силикоза. Поражаются преимущественно периферические отделы и область корней легких, так что в результате может появиться относительное пери корневое просветление, что в дифференциально-диагностическом отношении говорит против милиарного туберкулеза. Просветление отмечается также в частях легких, расположенных выше диафрагмы, вследствие викарной эмфиземы (в отличие от асбестоза). Но и этот симптом отнюдь не патогномоничен. Рентгенологическая картина силикоза напоминает картину снегопада.
При длительно существующем силикозе, что приводит к обызвествлению очагов, возникает картина легких, как бы усеянных дробинками. Увеличение корней легких в большинстве случаев выражено очень сильно и может настолько выступать на первый план, что приходится дифференцировать от заболеваний корней легких.
В каждом случае силикоза необходимо решать вопрос, нет ли наслоившегося туберкулеза. Рентгенологически более массивные хлопья и особенно каверны говорят о туберкулезе. Слегка ускоренная РОЭ встречается, как правило, при сопутствующем бронхите и без наслоившегося туберкулеза. Диагноз решает нахождение туберкулезных микобактерий в мокроте или желудочном содержимом.
Как правило, силикоз тянется годами и даже десятилетиями, медленно прогрессируя (и после удаления из опасной среды). Имеются также случаи остро протекающего силикоза, в которых через несколько месяцев, самое большее через 1—2 года, наступает смерть (Uehlinger).
При силикозе литейщиков речь идет о так называемом смешаннопылевом силикозе, т. е. об изменениях в легких после вдыхания кристаллических частиц кремневой кислоты, частиц железа и угля, следовательно, о так называемом сидеро-силико-антракозе. Здесь прогноз значительно благоприятнее, чем при чистом силикозе. Рентгенологические изменения -очень характерны: это — нежно-пятнистые, мягкие затемнения, симметрично распределенные по верхним и средним полям легких. Увеличение корней легких и тенденция к образованию хлопьев в отличие от собственно силикозов незначительны. Среднее время экспозиции до появления первых симптомов более 30 лет. Наслоения туберкулеза сравнительно часты (Obrist).
Силикатозы. Заболевания, сходные с силикозами, но вызванные не свободной кремневой кислотой, — это силикатозы, из числа которых следует упомянуть асбестозы и сидерозы (у сварщиков и вальцовщиков), «алюминиевые», «тальковые» легкие и легкие при вдыхании охряной пыли. «Тальковые» легкие наблюдаются главным образом у рабочих резиновой промышленности.
Рентгенологически «тальковые» легкие не отличаются существенно от легких при силикозах, в то время как асбестозы чаще дают полосчатые затемнения, особенно в нижних полях и паракардиально. В дифференциально-диагностическом отношении при картине асбестоза встает вопрос скорее о застойных легких или бронхоэктазах, с которыми и надо проводить дифференциацию. В отличие от других пневмокониозов асбестоз вызывает предрасположение не к туберкулезу, а к легочному раку. Пневмокониозы надо дифференцировать прежде всего от поражений, дающих мелкопятнистые затемнения в легких, т. е. от милиарного туберкулеза, особенно от хронического милиарного туберкулеза, о котором подробнее сказано на странице. Особые диагностические трудности может представить хронический милиарный туберкулез, дающий мало симптомов.
Раковый лимфангоит, милиарные пневмонические формы (включая застойные) и более редкие заболевания слюнных желез (Gaucher, Nieman — Pick, амилоидоз).