Об органической природе экстрасистол говорит их полиморфность и политопность, групповое появление, отсутствие постоянной связи с предшествующим сокращением, другие патологические изменения ЭКГ, а также ненормальная величина и конфигурация сердца. Экстрасистолию органического происхождения находят чаще всего при следующих поражениях миокарда.
а) Очаговый миокардит (свежий или в стадии рубцевания). Отдифференцировать эту форму исключительно трудно, так как отсутствуют какие-либо гуморальные сдвиги (РОЭ и картина крови нормальны). На ЭКГ, помимо экстрасистол, не обнаруживают обычно других патологических изменений. Рентгенологически сердце может быть нормальной величины и конфигурации. При наличии очагов инфекции (тонзиллит, гранулемы в зубах, простатит, холецистит) и подозрении на миокардит нужно проводить санацию очага.
Диагноз может подтвердиться ex juvantibus, если после удаления очага инфекции экстрасистолия исчезает. В таких случаях эффективны также хинидин по 0,1—0,2 г 3 раза в день или пронестил — при желудочковых формах.
б) Изменения миокарда на почве коронаросклероза. У пожилых больных эту причину всегда следует ставить на первое место. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и электрокардиограммы. Помимо этого, все другие органические заболевания сердца также могут быть причиной экстрасистол. Они встречаются очень часто при тиреотоксикозе.
Бигеминия и тригеминия почти всегда являются следствием органического повреждения миокарда, даже если они наступают под действием дигиталиса.
Желудочковая экстрасистолия. Схема.
а Левожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ПНПГ).
b Правожелудочковая экстрасистола с компенсаторной паузой (картина блокады ЛНПГ).
Учебное видео ЭКГ при экстрасистолии и ее типы
Мерцание предсердий
Клинический диагноз, как правило, устанавливается легко на основании нерегулярных сокращений, которые не позволяют выявить основной ритм. Однако при брадикардии мерцание предсердий иногда просматривается, так как пульс при этом обычно становится близким к ритмичному.
Различают: а) преходящее мерцание и б) стойкое мерцание, которое может сохраняться десятилетиями. Субъективные ощущения сильно зависят от частоты сокращений желудочков. При нормальной частоте 60—80 ударов в минуту мерцание предсердий, как правило, не вызывает жалоб. При тахиаритмии или при переходе с инусового ритма на абсолютную аритмию ощущаются сжимающие боли, сходные со стенокардией, а при большей продолжительности мерцания вследствие ухудшения функции миокарда наблюдаются признаки гемодинамической недостаточности сердца. При многолетней мерцательной аритмии рентгенологически всегда обнаруживают расширение предсердий, что следует учитывать при дифференцировании с митральными пороками.
Мерцание предсердий следует дифференцировать от частых экстрасистол, трепетания предсердий с непостоянным проведением и от более редких нарушений ритма. Одна лишь пальпация пульса не дает достоверной картины сердечной деятельности, так как при мерцательной аритмии, особенно при тахиаритмической форме, многие сокращения сердца не улавливаются по пульсу (холостые сокращения).