Пороки митрального клапана. Для диагноза митрального стеноза ревматический артрит в анамнезе не обязателен, так как приблизительно у 40% всех больных митральным стенозом суставных проявлений никогда не наблюдали. Часто не наблюдается также типичного, приводимого всегда в учебниках внешнего вида больного с покрасневшими щеками и цианотичными губами, что поэтому имеет только ограниченное значение.
Митральный стеноз наблюдается преимущественно у женщин; у мужчин без ревматического анамнеза встречается значительно реже.
Так как при митральном стенозе в отличие от аортальных пороков компенсаторные возможности ограничены, то одышка при работе появляется обычно за много лет до наступления тяжелых признаков декомпенсации. Ванамнезе часты сердцебиения как после работы, так и в покое (ценный диагностический симптом). В анамнезе иногда также повторные кровохарканья.
Пульс при митральном стенозе малый (parvus) вследствие пониженного систолического объема крови. Ставить диагноз митрального стеноза только по наличию одного малого пульса нельзя, так как он наблюдается также при многих других нарушениях кровообращения [тяжелая ге-модинамическая сердечная недостаточность другого происхождения, энергетически-динамическая сердечная недостаточность (при вазомоторном периферическом коллапсе). Но вместе с тем пульс хорошего наполнения позволяет с уверенностью исключить тяжелый митральный стеноз, так что качество пульса можно использовать не столько для диагностики, сколько для установления степени стеноза (Scherf).
Легко понять, что при чистом митральном стенозе нет увеличения левого желудочка и поэтому верхушечный толчок вначале не смещен.
Даже в более поздних стадиях, несмотря на расширение правого сердца (правого желудочка), смещение верхушечного толчка происходит только кнаружи, но не вниз. Если же имеется одновременно смещение и вниз, то речь идет уже не о чистом митральном стенозе, а о комбинации с митральной недостаточностью или аортальным пороком. Поэтому наблюдение за верхушечным толчком дает важные диагностические указания.
Пальпаторно почти во всех выраженных случаях легко ощущается у верхушки сердца «кошачье мурлыканье» («fremissement cataire»), соответствующее систолическому и диастолическому шумам. Однако систолическое дрожание не обязательно патологично, так как иногда наблюдается также у лиц с резко выраженным вегетативным неврозом, особенно после напряжений. Помимо митрального стеноза, патологическое дрожание находят также при аортальном, стенозе и врожденных пороках сердца.
Диастолическое дрожание, наоборот, всегда патологично и говорит о митральном стенозе, так как при диастолических шумах другого происхождения оно обычно отсутствует. При далеко зашедшем митральном стенозе обращает на себя внимание деятельность гипертрофированного правого желудочка, ощущаемая пальпаторно в виде пульсации над всей областью сердца. Также и хлопающий второй тон легочной артерии часто можно ощутить рукой. В большинстве случаев уже на основании этих пальпаторных признаков можно ставить диагноз митрального стеноза, который подкрепляется данными аускультации и рентгенологического исследования.
