Недостаточность трехстворчатого клапана при одновременном наличии пороков митрального клапана и клапанов легочной артерии почти всегда является относительной. Наблюдается также и органическая недостаточность трехстворчатого клапана на почве ревматического эндокардита, которая, правда, почти всегда комбинируется с другими клапанными пороками.
При каждой значительной правожелудочковой декомпенсации надо подумать о недостаточности трехстворчатого клапана. Большая пульсирующая печень, сильная Пульсация шейных вен с так называемым положительным яремным венкым пульсом и особенно значительным увеличением правого предсердия позволяют точно поставить этот диагноз. Безуспешность терапии говорит об органическом пороке клапанов.
Сужение правого венозного устья, или трикуспидальный стеноз, выражается сходными, иногда незначительными явлениями и, кроме того, журчащим диастолическим шумом в месте обычного выслушивания трехстворчатого клапана. Обоим порокам обще то, что, несмотря на цианоз, часто наблюдается поразительно незначительное ортопноэ. Больные лежат в постели Горизонтально. Отличить функциональное изменение от органического этот симптом не позволяет, но при митральном пороке с его обычно сильным ортопноэ появление в качестве осложнения недостаточности трехстворчатого клапана можно узнать по исчезновению ортопноэ.
При внезапной перегрузке миокарда, как это имеет место при инфаркте миокарда или остром миокардите, отсутствуют те признаки сердечной недостаточности, которые связаны с повышенным венозным давлением. В этих случаях находят наряду с обычно не очень сильно выраженной одышкой гипотонию, низкое венозное давление, брадикардию и только в более поздней стадии — тахикардию. Эти явления считаются результатом рефлекса Яриш — Бецольда (Jarisch — Bezold), т. е. исходящего непосредственно из сердца вагусного разгружающего рефлекса.
Миокардит в некоторых случаях остается одним из самых трудно диагностируемых патологических состояний. Относительно частоты и клинического значения миокардита мнения сильно расходятся. Здесь важно, с какой точки зрения их рассматривать. Такой опытный кардиолог, как Wood, среди 10 000 больных с заболеванием сердца наблюдал миокардит только у 30 больных (ревматический миокардит сюда не входит). Вместе с тем не подлежит сомнению, что острый миокардит среди обычных больных внутренней клиники, а также в амбулаторной практике встречается значительно чаще и преимущественно как последующее или сопутствующее заболевание при других болезнях. Можно различать две большие группы миокардитов.
Ревматический миокардит, сопровождающий истинный ревматизм, с соответствующими симптомами. На одновременное наличие миокардита практическому врачу указывает прежде всего изменение в оттенке тонов: ослабление первого тона вследствие удлинения атриовентрикулярной проводимости и появление ритма галопа. Изменения на ЭКГ очень часты: здесь прежде всего различают нарушения проводимости, изменения ритма (трепетание предсердий!), а также изменения S — T от легкого уплощения зубца Т до глубокого отрицательного T. Таrаn и Szilagyl нашли при ревматическом миокардите удлинение интервала Q — Г в 90% случаев. Мы отмечали его менее часто, но оно может быть единственным объективным признаком. Сердце при неосложненном ревматическом миокардите обычно не увеличено; только при одновременном наличии эндокардитических клапанных пороков наблюдается увеличение сердца, и симптомы острого миокардита тогда переходят в явления хронического миокардита с сердечной недостаточностью.
Острым миокардитом болеют главным образом лица моложе 20 лет. Мы наблюдали его и у стариков.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
