Неэндокардитические митральные стенозы встречаются: 1) при аортальной недостаточности вследствие обратного тока крови в диастоле. Оттекающая обратно кровь давит на митральные клапаны, которые в конце диастолы функционально сужены. На функциональный характер митрального стеноза при аортальной недостаточности указывает пресистолический шум у верхушки сердца (шум Флинта);
2) в редких случаях опухолей сердца. Эндокардитический митральный стеноз имитируется главным образом миксомой левого предсердия (Mahaim).
О комбинации митрального стеноза с дефектом перегородки предсердий [синдром Лютембаше (Lutembacher)].
ЭКГ первоначально не изменена; только в более поздних стадиях возникает правый тип. Часто наблюдается мерцание предсердий.
Митральная недостаточность.
Чистая эндокардитическая митральная недостаточность без одновременного стеноза — заболевание чрезвычайно редкое, хотя сама митральная недостаточность — наиболее часто диагностируемое поражение сердечных клапанов.
Относительная же митральная недостаточность, т. е. невозможность закрытия клапанов, не обусловленная заболеванием эндокарда, встречается очень часто. Она имеет место при каждом расширении левого желудочка, следовательно, при гипертонии, аортальной недостаточности, кардиосклерозе и острых расширениях левого желудочка, при ревматических и других инфекционных заболеваниях и т. д.
При диагностировании митральной недостаточности врач обычно руководствуется наличием систолического шума у верхушки сердца. Однако только один систолический шум, даже если первый тон у верхушки ослаблен или исчез, что особенно характерно для митральной недостаточности, не дает права ставить диагноз митральной недостаточности.
Этот диагноз можно ставить только в том случае, если имеется также несомненное увеличение левого предсердия. Увеличение левого предсердия наиболее заметно в первом косом положении. Пространство Хольцкнехта, которое в норме свободно, частично затемняется увеличенным левым предсердием.. При контрастировании пищевода с помощью бариевой массы особенно ясно заметно вдавление его увеличенным предсердием.
При более сильно выраженной митральной недостаточности, при рентгеноскопии можно наблюдать «феномен коромысла» (Waagebalken-phanomen)— острое расширение предсердия от притока крови через неспособный к замыканию митральный клапан при каждой систоле желудочка.
При митральной недостаточности, далее, в отличие от митрального стеноза, левый желудочек всегда расширен, вследствие чего, верхушечный толчок смещен не только влево, но и вниз.
Чрезвычайно важная оценка систолического шума у верхушки сердца приводит к вопросу о случайных шумах. Диастолический шум имеет, можно сказать, всегда патологическое значение.
Систолические шумы, наоборот, чащеслучайны. Но верного критерия для признания данного систолического шума исключительно случайным не имеется. Нитембр, ни громкость систолического шума не позволяют делать выводов о механизме возникновения. Случайные шумы могут быть громкими, а органические слабыми. Хотя случайные шумы зависят от положения тела, непостоянны, изменяются с дыханием, менее распространяются и, следовательно, более локализованы, однако такими же свойствами могут обладать и органические шумы. Исключением является только выслушиваемый всего яснее преимущественно на верхушке сердца, часто очень громкий, всегда музыкальный систолический шум, вызываемый отклонившейся сухожильной хордой, но он не имеет никакого патологического значения. Появление систолического шума одновременно с ощущаемым дрожанием в третьем и четвертом межреберных промежутках слева от грудины в течении инфаркта миокарда говорит о перфорации перегородки.
Всего чаще случайные систолические шумы выслушиваются на легочной артерии (у молодых лиц в 60%). Так как второй тон легочной артерии часто акцентуирован, то нередко, несмотря на ненормальную локализацию шума, ставится ошибочный диагноз митрального порока. Против стеноза легочной артерии и о случайном характере шума говорит остающийся сильно акцентуированным первый тон.
При ревматическом эндомиокардите помогает, далее, ЭКГ. Иногда на соучастие миокарда указывает только удлинение атриовен-трикулярной проводимости. Как всегда при каждом удлинении, первый тон становится ослабленным, что воспринимается аускультативно и является важным указанием практическому врачу на ревматическое заболевание сердечной мышцы.
