Рекомендации: В настоящее время нет достаточных оснований высказываться за или против аускультации каротидных шумов или неинвазивной проверки стеноза сонных артерий как эффективного стратегического скрининга для предотвращения поражений мозговых сосудов у асимптоматичных пациентов. Целесообразно включать цервикальную аускультацию при физическом осмотре лиц с установленными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или поражений мозговых сосудов.
Все лица должны пройти скрининг на гипертонию, у некоторых следует проверить уровень холестерина. Врачи должны также провести беседы о вреде курения, использовании жиров в пище, о пользе физических упражнений.
Поражения сосудов мозга находятся на третьем месте среди основных причин смерти в Соединенных Штатах — 150 тысяч смертей в 1986 году. Инсульты могут повлечь за собой неврологические симптомы, а также серьезные психологические и медицинские осложнения. Заболевание члена семьи тяжело сказывается на его окружающих и медицинском персонале, часто требует очень квалифицированного ухода, когда пациента помещают в больницу.
Затраты на уход за инсультными больными в Соединенных Штатах оцениваются в 5 миллиардов долларов в год. Основными факторами риска инсульта считается возраст, гипертония, курение, поражение коронарных артерий, фибрилляция предсердий и диабет.
Из всех перечисленных причин в наибольшей степени корректирующим фактором является гипертония — лечение высокого кровяного давления позволило более чем на 50% снизить смертность от возрастных инсультов с 1972 года.
Эффективность скрининговых тестов поражения сосудов головного мозга
Групповые обследования больших массивов населения показали, что лица со стенозом сонной артерии имеют повышенный риск к последующим инсультам, инфарктам миокарда и смерти. Риск увеличивается для лиц с неврологическими симптомами, такими, как временные приступы ишемии. В то же время даже для асимптоматичных лиц, как предполагается, можно предупредить развитие инсультов, выявляя лиц со стенозами сонной артерии и проводя эндартерэктомию таких сосудов.
Для выявления стеноза сонной артерии имеются два метода: клиническая аускультация каротидных шумов и неинвазивное исследование артерии. Шейная аускультация представляется недостаточной для скрининга каротидного стеноза.
Среди врачей имеется значительное несходство мнений в интерпретации основных слуховых характеристик: интенсивности, высоты тона и продолжительности и их влияния на предвидение стеноза. К тому же, цервикальные шумы можно услышать у 4% человек старше 40 лет, но само наличие шума не говорит еще о том, что это именно стеноз сонной, артерии.
От 45% до 75% артерий с асимптоматическими шумами не обнаруживают соответствующего изменения в кровотоке — такие же звуки можно услышать при анатомических отклонениях и извилистом ходе сосуда, при венозном шуме, при наличии зоба, при переносе сердечных шумов101214. Наконец, значительные гемодинамические поражения, связанные со стенозом, могут иметь место при отсутствии слышимых шумов. Если у каких-либо лиц обнаружены цервикальные шумы, для них следует прибегнуть к осторожной процедуре неинвазивного исследования сонных артерий.
Эта методика включает в себя оценку слуховых и зрительных характеристик (спектральный анализ фоноангиограммы, использование Допплеровских приборов, посылающих непрерывный или пульсирующий ультразвук, ультразвуковое обследование в реальном времени, дуплексное сканирование в сочетании с последними двумя методами) и тестирование кровотока в офтальмологическом и краниальном разделах сонной артерии (окулоплетизмография, офтальмодинамометрия, Допплеровский ультразвук, направленный вокруг глазницы, термография).
Некоторые из этих тестов вполне сравнимы с обычной ангиографией, в качестве исходного стандарта берется факт обнаружения поражения сонной артерии. Например, непрерывный Допплеровский ультразвук имеет по сравнению с ангиографическими показаниями, взятыми в качестве стандарта, чувствительность порядка 87 и специфичность порядка 91 %. Дуплексное сканирование, как сообщают, также дает результаты на уровне ангиографии.
