Эффективность раннего обнаружения высокого уровня холестерина в крови.
Раннее обнаружение повышенного уровня холестерина в крови у асимптоматичных лиц позволяет идентифицировать фактор риска поражения коронарных артерий (ПКА), который поддается коррекции. Большой объем доказательств, собранных за последние десятилетия, и включающих эпидемиологические, патологоанатомические, генетические и метаболические исследования, а также данные экспериментов на животных, говорят в пользу «липидной теории», указывающей на связь между уровнем холестерина в сыворотке крови и развитием коронарного атеросклероза.
Для клиницистов важнейшим является вопрос, дает ли снижение уровня холестерина снижение случаев заболевания ПКА у асимптоматичных пациентов. Ранние попытки ответить на этот вопрос включали контролируемые клинические исследования, в которых асимптоматичным мужчинам среднего возраста, для которых были характерны некоторые факторы риска, давали пищу с уменьшенным количеством жиров или с модифицированными жирами.
Подобная диета позволяла снизить уровень холестерина в сыворотке на 10—15%, и в большинстве исследований удалось показать соответствующее снижение случаев сердечных заболеваний (в частности, инфаркта миокарда). Однако эти первоначальные исследования страдали целым рядом ограничений, например, небольшим объемом пробы, ошибками в выборе групп больных и контрольных субъектов, разнобоем в целом ряде переменных, недостаточностью статистического анализа, невозможностью использовать один масштаб для всех материалов.
В большинстве из этих исследований не было отмечено значительной разницы по ПКА или общей смертности между леченными и контрольными группами с уровнями холестерина в крови, возможно за счет небольшого объема пробы.
Способность специальных препаратов, снижающих уровень холестерина, дать снижение случаев поражения коронарных артерий (ПКА) у асимптоматичных лиц была показана в трех хорошо рандомизированных исследованиях, объектом которых были асимптоматичные мужчины среднего возраста с высоким уровнем холестерина в крови. В исследовании, которое было выполнено под эгидой ВСЗ и включало более 15 тысяч человек, людям давали клофибрат, что дало 20%-ное общее снижение ИМ и 25% — снижение нелетальных инфарктов миокарда по сравнению с контрольными лицами, получавшими плацебо в виде капсул с оливку вым маслом.
Частота инфарктов, заканчивающихся смертью, была в обеих группах одинаковой. Исследование по первичной профилактике поражений коронарных артерий на основе проверки липидов — работа, в которой было задействовано множество липидных центров, использовавших холестирамин, включало 3806 человек.
В этом обширном исследовании нарушения работы сердца отмечались у 7% лиц, получавших холестирамин и у 8,6% лиц, получавших плацебо. 19%-ное снижение заболеваемости является статистически значимым показателем. Нелетальные ИМ и смертность при ПКА снижались соответственно на 19 и 24% в группе, принимавшей холестирамин. Удалось добиться также снижения случаев стенокардии, операций по шунтированию коронарных артерий, улучшились показатели ЭКГ под нагрузкой.
В Хельсинкском исследовании по сердцу, включившем 4081 асимптоматичного человека, было получено статистическое снижение случаев сердечных заболеваний (нелетальные ИМ и остановка сердца) при даче гемфиброцила у 34% мужчин.
В совокупности эти исследования убедительно показывают, что снижение уровня холестерина позволяет уменьшить число нелетальных инфарктов и летальных поражений сердца. В то же время рандомизированные исследования очень убедительно свидетельствуют, что такой эффект дают в гораздо большей степени лекарства, чем измененное питание (в это исследование была выбрана группа лиц, в основном, белые мужчины в возрасте 35—59 лет, у которых уровни холестерина были выше 255—265 мг/дл (6,60—6,85 ммоль/л). В настоящее время пытаются выяснить, насколько полученный результат можно соотнести с другими группами населения (в частности, женщинами, молодыми мужчинами, пожилыми людьми, лицами с меньшим уровнем холестерина), в какой мере подобные результаты можно получить на основе изменения питания.
Можно предположить, что женщины, молодые мужчины и пожилые люди в какой-то мере выигрывают, если снизить уровень холестерина в крови, вопрос только в том, насколько велик выигрыш скрининга, поскольку повышенный уровень холестерина является в таких группах либо ослабленным фактором риска, либо связан с некоторыми патологическими отклонениями. Лица, уровень холестерина у которых лежит на границе допустимого (200—240 мг/дл, т. е. 5,15—6,20 ммоль/л), у которых не обнаруживают в крови тех уровней, которые отмечались в вышеупомянутых исследованиях, не очень-то выиграют от снижения холестерина.
Фрамингемское групповое исследование на 350 тысячах мужчин, которое проводилось в течение 30 лет, показало, что опасность поражения коронарных сосудов постоянно возрастает, начиная с уровня холестерина 180 мг/дл (4,65 ммоль/л).
Риск резко возрастает, когда уровень холестерина поднимается выше 220—240 мг/дл (5,70—6,20 ммоль/л) и увеличивается в четыре раза при превышении уровня 260 мг/дл (6,70 ммоль/л), а это — 90% всех мужчин среднего возраста. Это означает, что снижение холестерина для лиц с предельно допустимыми значениями холестерина не так важно, как для лиц с резко увеличенным уровнем, снижение на 50 мг/дл (1630 ммоль/л) снижает абсолютный риск на 50% у лиц с уровнем холестерина 300 мг/ дл (7,75 ммоль/л) и лишь на 25% у людей, у которых уровень холестерина 250 мг/дл (6,45 ммоль/л) и только на 7,5% у людей, уровень холестерина у которых составляет 200 мг/дл (5,15 ммоль/л).
Важными детерминантами, определяющими те преимущества, которые может дать снижение холестерина в крови, могут стать, помимо уровня холестерина, и другие факторы сердечного риска. Лица, у которых риск ПКА увеличивается в результате инфаркта миокарда или стенокардии, по-видимому, в большей степени выигрывают от снижения холестерина, нежели те, у которых такого риска нет. В такие факторы риска входят пол (мужчины), раннее ПКА в семейном анамнезе, курение, гипертония, низкое содержание липопротеинового холестерина высокой плотности (ЛВП) (меньше 35 мг/дл (0,90 ммоль/л), сахарный диабет, поражения сосудов мозга или периферических сосудов, большая тучность. Еще один вопрос — какую пользу может принести изменение питания.
Данные экспериментов на животных, эпидемиологические и метаболические данные говорят о пользе снижения в пище жиров, особенно насыщенных жиров. Исследования, в которых изменение рациона было единственной профилактической мерой, показали ободряющие, но не однозначные доказательства заметного снижения частоты ПКА.
Нехватка однозначных доказательств связана частично с ограничениями, наложенными условиями работы. Из данных, полученных в ходе изучения действия препаратов, можно сделать вывод, что ограничения в питании, если они помогают снизить уровень холестерина, могут снизить также частоту ПКА. Метаанализ и другие данные, собранные по результатам диетических исследований, показывают, что соотношение между дозой и реакцией, т. е. между снижением холестерина за счет диеты и риском ПКА, близко к тем значениям, которые удается получить за счет использования лекарственных препаратов.
Показатели нормы холестрина крови
Возможность значительно снизить содержание жиров в пище пока еще изучается. Питание с низким содержанием жиров, которое в экспериментальных исследованиях позволило заметно снизить уровень холестерина в сыворотке, не может стать нормой для широких слоев населения. Отсюда более сдержанное снижение холестерина, которое даст нормальное снижение количества жиров в пище, позволит лишь в незначительной мере снизить вероятность ПКА. В то же время по сравнению с фармакологическими подходами для снижения холестерина диетические меры представляются более безопасными, менее дорогими и позволяющими избегнуть необходимости принимать лекарства.
Резюмируя, можно сказать, что снижение уровня холестерина не дает заметных преимуществ у женщин, молодых и пожилых людей, у лиц с достаточно высокими значениями холестерина, у лиц, питание которые не дает заметного снижения холестерина. Снижения уровня холестерина в группах населения с малым риском может дать лишь незначительное улучшение в общей статистике средней продолжительности жизни населения. С другой стороны, именно эти группы населения составляют его большинство.
Высказывалось мнение, что с точки зрения перспективы улучшения здоровья населения даже самые небольшие улучшения, умноженные на значительное число индивидуальных случаев, могут дать заметную цифру. Даже небольшое снижение случаев ПКА на 5% даст уменьшение инфарктов миокарда по всей стране на 75 тысяч.
Одновременно необходимо помнить о том потенциальном риске, который связан со снижением холестерина. Продолжительное использование препаратов, снижающих холестерин, таких, как никотиновая кислота, клофибрат, холестирамин, сопровождается целым рядом неприятно и потенциально небезопасных побочных действий. Новые классы таких лекарств, как, например, ловастатин, также не лишены побочных эффектов, кроме того, время в течение которого их применяют, не позволяет делать долгострочных выводов об их безопасности.
В каждом из трех больших клинических исследований, в которых применяли препараты, снижающие липиды, отмечалось увеличение случаев смертности не по причине поражения коронарных артерий (ПКА). В двух из трех этих исследованиях отмечено увеличение насильственных смертей (дорожные происшествия, жертвы преступлений, самоубийства), однако они были статистически незначительными и по-видимому случайными, хотя эти данные и насторожили других исследователей. Наконец, в третьей работе сообщается о статистически значимом 44%-ном увеличении общей смертности у мужчин, принимавших клофибрат.
Поскольку этот препарат вызывает также образование желчных камней, его больше не рекомендуют как средство снижения холестерина для предотвращения ПКА. В целом ряде работ была показана связь между пониженным уровнем холестерина в сыворотке и появлением раковых заболеваний и желудочно-кишечных болезней. Данные по продолжительным наблюдениям, выполненным на большом массиве, показывают, что обнаруженный рак представляет собой скорее эффект влияния предклинического рака на уровень холестерина в крови, нежели эффект действия низкого холестерина на развитие заболевания. В трех исследованиях, о которых говорилось выше, также не отмечали увеличения случаев заболевания раком.
В последние годы значительное внимание уделяется скринингу холестерина у детей. Обнаружение повышенного уровня холестерина в детские годы может иметь в дальнейшем значение, поскольку позволяет идентифицировать тех детей, которые, будучи взрослыми, более склонны к ПКА и поэтому должны более тщательно выбирать пищу и более внимательно наблюдаться, чем другие, здоровые дети. В исследованиях было показано, что дети, которые получают большое количество жиров и холестерина, имеют повышенную тенденцию к увеличению уровня холестерина в крови, когда они станут взрослыми.
Пищевые привычки, приобретенные в детстве, сохраняются и с возрастом, поражение коронарных артерий (ПКА) скорее можно ожидать у родителей детей с повышенным содержанием холестерина. Высокий уровень холестерина может уже в раннем возрасте вызвать атеросклеротические изменения; патоморфологические данные обнаруживают жирные прожилки в стенках аорты у детей и подростков, у которых отмечен высокий уровень холестерина. Вскрытие показывает наличие ПКА также у подростков и молодых людей — жертв военных действий, хотя неясно, насколько эти патологические изменения связаны с последующим развитием поражения коронарных сосудов. В контрольных исследованиях надо будет еще доказать связь между снижением уровня холестерина в детстве и сниженным проявлением ПКА впоследствии.
Это будет нелегко, в частности, из-за трудности в проведении таких исследований. Очень беспокоит недостаток данных прежде всего из-за того, что остается неясным, даст ли идея холестеринового скрининга у 50—60 миллионов детей в Соединенных Штатах достаточные плоды впоследствии, чтобы оправдать понесенные расходы и потенциальные побочные эффекты такого широко задуманного мероприятия.
Учитывая, что высокий уровень холестерина у детей наблюдается редко, можно ожидать, что рутинный скрининг даст большое число ложно-положительных результатов. Имеется мало информации по потенциальному психологическому воздействию на детей того факта, что всем станет известно, что у данного ребенка увеличенный холестерин. Некоторые детские врачи выражают сомнения в том, что ограничение ребенка в еде может отнять у него те виды пищи, с которыми он получает калории, кальций, железо. Все эти темы являются в настоящее время предметом интенсивного изучения.
Видео урок лекарств для снижения холестерина крови
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь