Гемолитические анемии при спленомегалиях. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия - анемия Маркиафава.
Гемолитические анемии при спленомегалиях в результате обусловленной последними гиперфункции ретикуло-эндотелиальной системы сравнительно редки. Эта группа особая в том смысле, что здесь речь идет несомненно не о первично ненормальных эритроцитах; разрушение происходит преимущественно в ретикуло-эндотелиальной системе, почему мы и приводим ее здесь. Повышенное выделение уробилиногена с калом, ретикулоцитоз и усиленный эритропоэз костного мозга позволяют отграничить гемолитические анемии от анемий на почве торможения образования эритроцитов, которое, естественно, часто может иметь место при увеличении селезенки.
Случаи, принадлежащие к этой группе, описаны при идиопатической спленомегалии, лимфогранулематозе, лейкозах, саркоидозе, миеломе, малярии, болезни Гоше (Gaucher), холангите, гепатите и прежде всего при спленомегалическом циррозе печени. Собственно говоря, каждая спленомегалия может сопровождаться гипер.спленизмом с симптомами гемолиза.
Здесь речь идет почти исключительно о приобретенных формах.
1. Селезенка, как правило, совсем не увеличена или увеличена только незначительно.
2. Во время острых приступов наблюдается гемоглобинемия, что в тяжелых случаях ведет к гемоглобинурии.
Патологоанатомически гемосидерин в печени и селезенке находят только в незначительном количестве, а в почках — в большом количестве.
а) Гемолиз вследствие наличия комплексных гемолизинов. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия [тип Маркиафава — Микели (Marchiafava — Micheli)], как указывает само название, характеризуется гемоглобинурией, появляющейся ночью, во сне. Речь идет о приобретенной форме с относительно хорошим прогнозом (болезнь течет десятилетиями), но почти не поддающейся лечению. Однако в последнее время отмечено значительное улучшение от кортизона. Причина ночного выделения гемоглобина — это чувствительность сенсибилизированных эритроцитов к кислотам. Дело в том, что во время сна вследствие уменьшенной отдачи углекислоты (более поверхностное дыхание) происходит незначительный сдвиг рН крови в кислую сторону, чего, однако, достаточно, чтобы вызвать гемолиз или настолько значительно усилить его, что гемоглобин начинает выделяться также с мочой. В одном из наших собственных наблюдений (женщина 36 лет), несмотря на значительно повышенный гемолиз (ретикулоциты временно достигали до 700°/00), ночной гемо-глобинурии не наблюдалось. Анемия в большинстве случаев выраженная (с колебаниями около 40—50%). Цветной показатель около 1.
Картина крови морфологически не очень характерна. Имеется так называемая псевдомакроплания, т. е. имеются большие полихромато-фильные эритроциты. Микроцитов и сфероцитов нет. Лейкопения и относительный лимфоцитоз. В костном мозгу значительное повышение эритропоэза. Продолжительное резкое повышение ретикулоцитов (до 150°/00). Постоянно имеется гемоглобинемия, достигающая 280 мг% свободного гемоглобина (Stern). Осмотическая резистентность уменьшена не всегда. Механическая устойчивость к инкубации (феномен Maier) указывает, однако, на ранимость эритроцитов. Проба Кумбса отрицательна.
Для диагностики анемии Маркиафава можно использовать повышенную чувствительность эритроцитов к кислотам.
1. Кислотная проба. Если внести эритроциты таких больных в растворы с различной концентрацией водородных ионов между рН =6,0—8,0, то в кислой среде наступает нарастающий гемолиз. Однако выполнение этой пробы требует специально обученного персонала, и поэтому для практических целей она вряд ли пригодна. Для анемии Маркиафава она патогномонична (Dacie).
2. Проба с устойчивостью к нагреванию, основанная, по-видимому, на подобном же кислотном факторе, легко выполнима практически, хотя она и менее специфична (Hegglin и Maier). Для выполнения ее вносят в пробирку несколько миллилитров крови, взятой сухой стерильной иглой, и ставят на 6—24 часа в термостат при 37°. Уже через 6 часов, а еще заметнее через 24 часа, происходит гемолиз эритроцитов с окрашиванием сыворотки в интенсивно, красный цвет. Незначительное красное окрашивание, указывающее на наличие тепловых гемолизинов, наблюдается также при приобретенных, гемолитических анемиях с положительной пробой Кумбса без симптомов анемии Маркиафава (собственное наблюдение).
3. В моче может быть найден гемосидерин, что легко удается при простом окрашивании мочевого осадка берлинской лазурью. Гемосидерин в виде красиво окрашенных в синевато-зеленый цвет глыбок располагается внутри или рядом с органическими элементами.
При положительном результате легко выполнимых второй и третьей проб диагноз анемии Маркиафава становится очень вероятным. Слегка положительная проба toa устойчивость к нагреванию и отдельные глыбки гемосидерина могут быть также и при других формах приобретенных гемолитических анемий.
Об анемии Маркиафава следует подумать прежде всего, если при существующей годами гемолитической анемии (ретикулоцитоз!), временами со значительной желтухой, без или только с незначительным увеличением селезенки, отрицательной пробой Кумбса больной замечает случайно (или часто только после настойчивого опроса), что ночная или утренняя моча темного цвета. Однако ночная гемоглобинурия наблюдается не всегда.