Боль в руке из-за асептического некроза ладьевидной кости и деформирующем остеоартрозе
При работах, требующих сильного напряжения лучезапястного сустава, как, например, при ручной шлифовке и полировке, при работе рашпилем, при нарезке болтов и труб, при работе гаечным ключом и при многих других работах, подвергающих лучезапястный сустав постоянному растяжению и сжатию, рентгенологически можно наблюдать у рабочих развитие асептического некроза ладьевидной кости без того, чтобы больной мог указать на имевшийся перелом кости или однократную травму в прошлом. Обычно рабочие отмечают, что не очень сильные боли появились постепенно, несколько (2—6) месяцем тому назад. Сейчас боли усилились, стало трудно работать.
Речь идет о некрозе ладьевидной кости, который возникает от функциональной перегрузки кисти. Рентгенологическая и клиническая картина некроза ладьевидной кости сходна с подобными изменениями в полулунной. Приведем пример.
45-летняя работница лесосплава; накатывает бревна, стаж 15 лет. Несколько лет, как заболел правый лучезапястный сустав. Травмы не отмечает. Не может продолжать свою работу. С тыльной стороны лучезапястного сустава определяется припухлость; болезненность при пальпации в области мелких костей и шиловидного отростка луча. Тугоподвижность в лучезапяст-ном суставе, сгибание значительно ограничено.
На рентгенограмме определяется деформация ладьевидной кости, с чередованием участков склероза и рассасывания, с нерезкой ее компрессией, явлениями деформирующего остеоартроза и костной перестройкой смежного отдела луча.
Диагноз: асептический некроз ладьевидной кости.
Принимая во внимание длительную физически тяжелую работу, связанную с усиленной нагрузкой лучезапястных суставов, и отсутствие указаний на острую травму, заболевание признано профессиональным.
В отношении дифференциальной диагностики серьезные трудности могут представить отдаленные последствия первично травматического перелома ладьевидной кости. Однако при переломе изменения не захватывают всей кости, а концентрируются по соседству с плоскостью перелома, с псевдоартрозом.
Рентгенограмма больших пальцев кисти молотобойца. Деформирующий остеоартроз в седловидном и пястно-фаланговом суставах с обеих сторон
Боль в руке при деформирующем остеоартрозе
Многие, как, например, Г. А. Зедгенидзе, С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, Н. А. Вигдорчик, А. В. Гринберг, А. С. Косинская, И. А. Голяницкий, В. Р. Хесин и др., неоднократно подчеркивали связь между профессиональной нагрузкой и развитием деформирующего остеоартроза, указывая на преобладающее поражение именно тех суставов, которые подвержены повышенным нефизиологным для организма человека нагрузкам. В этих случаях речь идет о нескольких или одном нагружаемом суставе с характерными изменениями в то время, когда суставы противоположной, ненагружаемой стороны остаются неизмененными. Так, например, грубые явления деформирующего остеоартроза нередко встречаются в суставах больших пальцев рук, наиболее нагруженного пальца и сустава кисти с одной или обеих сторон, в зависимости от того, выполняется ли работа одной или двумя руками.
Они наблюдаются у сапожников, столяров, особенно от работы рубанком, у сборщиков металлических изделий, у слесарей и у многих других.
Профессиональные изменения наступают в результате длительной повторной микротравматизации суставов, причем каждое повреждение в отдельности, будучи само по себе незначительным, что и характерно для микротравмы, субъективно не воспринимается. Среди причин, способствующих заболеванию, не последнее место занимают и неблагоприятные метеорологические факторы — низкие температуры, повышенная влажность и переохлаждение конечностей.
Давно установлено, что это заболевание встречается редко до 30 лет, и наоборот — часто в возрасте 50 лет и старше. С возрастом растут профессиональный стаж и частота изменений. Заслуживает внимания, что заболевание встречается значительно чаще у мужчин (В. Р. Хесин, Шморль).
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава. Деформирующий остсоартрит с множественными участками резорбции в мелких костях и шиловидном отростке луча
Деформирующий остеоартроз профессионального происхождения относят к так называемому генуинному (или идиопатическому) хрящевому обезображивающему остеоартриту, так как заболевание возникает исподволь и от невидимой с первого взгляда внешней причины. Оно чаще всего наблюдается у старых людей, как проявление изношенности, старения суставов (В. С. Майкова-Строганова, Г. П. Назаришвили и др.). Начальные явления физиологического старения костной системы, так называемые ипволютивные изменения, особенно тщательно изучены Д. Г. Рохлиным и его сотрудниками.
Рентгенологически они распознаются обычно к 35—40 годам (Г. А. Зедгенидзе). На снимке остеоартроз выражается в стачивании и заострении суставных углов эпифизов, а также в сужении суставной щели, прогрессирующей с возрастом. Значительно труднее рентгенологически установить начальные явления инволютивного, старческого остеопороза, которые появляются в фалангах кистей к 50—60 годам. В таких случаях могут возникнуть затруднения в отличительном распознавании между инволютивным остеопорозом и остеопорозом в результате имеющегося двустороннего обострения профессионального деформирующего остеоартроза.
Профессиональный деформирующий остеоартроз, в отличие от возрастных инволютивных изменений, хотя развивается также первично хронически, но наблюдается в среднем и молодом возрасте, когда в результате неправильной организации труда хроническая статическая или динамическая перегрузка суставов ведет к чрезмерной изнашиваемости, демонстрируя как бы ускоренное старение, старение не возрастное, а профессиональное.
Рентгенограммы: задняя (а) и боковая (б), и схемы (в) и (г) правого локтевого сустава рабочего тяжелого физического труда. Резко выраженный деформирующий остеоартроз с развитием обширных костных губ по краю суставных поверхностей
Длительное, однообразное положение тела, характерное для некоторых профессий, толчки и сотрясения суставов или части сустава ведут к понижению эластичности хряща, к нарушению его питания, дегенерации, а иногда и к очаговому некрозу.
Разумеется, что с возрастом подверженность подобного рода профессиональным изменениям возрастает, так как эластичность тканей, в частности хряща, у пожилых людей падает. Кроме того, при хронической микротравматизации возможны переломы костных балок по соседству с хрящом, кровоизлияния, незначительные повреждения суставной сумки и связок у места их прикрепления к костям.
В местах наибольшего давления хрящ подвергается некрозу, частично замещается соединительной тканью, теряет нормальную белизну, тускнеет и истончается. Наоборот, в местах, испытывающих меньшее давление, а именно — по краям суставных поверхностей, возникает гиперпластический процесс—разрастание хряща и фиброзной ткани с образованием костных выступов и губовидных образований. Эти избыточные образования следует считать компенсаторным приспособлением к изменившимся механическим условиям тяги и давления. После того, как хрящ разрушен, обнажаются костные суставные поверхности, которые подвергаются, в свою очередь, трению и разрушению. В эпифизах появляются участки склероза и размягчения.
На верхней конечности чаще поражается локтевой сустав, лучезапястный и, как уже указано, суставы I пальца и, в частности, пястно-фаланговый сустав. При некоторых профессиях страдают ключично-акромиальные сочленения, например у грузчиков, носаков досок и др., плечевой сустава у кузнецов, молотобойцев и др., чья работа требует больших движений плеча.
