Chlamydia pneumoniae — частая причина заболеваний нижних ДП, включая пневмонию у детей, а также бронхит и пневмонию у взрослых.
а) Этиология. Хламидии — облигатные в/клеточные патогены, которые заняли уникальную нишу в клетках-хозяевах. Хламидии вызывают различные заболевания у животных практически на всех филогенетических уровнях. Наиболее важными патогенами человека являются С. pneumoniae и Chlamydia trachomatis. Chlamydia psittaci является причиной пситтакоза, серьезного зооноза. В настоящее время известно 9 признанных видов хламидий.
Хламидии имеют гр/о-оболочку без детектируемого пептидогликана, хотя недавний геномный анализ показал, что и С. pneumoniae, и С. trachomatis кодируют белки, формирующие почти полный путь синтеза пептидогликана, включая пенициллин-связывающие белки. Хламидии также имеют общий липополисахаридный АГн, специфичный для группы, и используют аденозинтрифосфат хозяина для синтеза хламидийных белков.
Хотя хламидии ауксотрофны по трем из четырех нуклеозид-трифосфатов, они кодируют функциональные ферменты, катаболизирующие глюкозу, которые м.б. использованы для образования АТФ. Как и в случае с синтезом пептидогликана, по какой-то причине эти гены отключены. Все хламидии также кодируют обильный открытый белок, называемый основным белком внешней мембраны.
Главный белок наружной мембраны является основным детерминантом серологической классификации изолятов С. trachomatis и С. psittaci.
б) Эпидемиология. С. pneumoniae — прежде всего респираторный патоген человека. Микрорганизм также был изолирован от др. видов, включая лошадей, коал, рептилий и земноводных, у которых он также вызывает респираторные инфекции, хотя роль, которую эти инфекции могут играть в передаче человеку, неизвестна. С. pneumoniae поражает людей любого возраста.
Доля внебольничных пневмоний, связанных с инфекцией С. pneumoniae, составляет 2-19% в зависимости от географического положения, исследуемой возрастной группы и используемых методов диагностики.
Несколько исследований роли С. pneumoniae в инфекции нижних ДП в педиатрической популяции обнаружили доказательства инфекции у 0-18% пациентов на основе серологических исследований или посева для постановки диагноза. В одном исследовании 20% детей, инфицированных С. pneumoniae, были инфицированы также Mycoplasma pneumoniae.
С. pneumoniae также м.б. причиной 10-20% эпизодов острого грудного синдрома у детей с СКА, до 10% обострений БА, 10% эпизодов бронхита и 5-10% эпизодов фарингита у детей. Согласно эпидемиологическим исследованиям, бессимптомная инфекция является обычным явлением.
Передача, вероятно, происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем. Распространение инфекции усиливается из-за непосредственной близости, о чем свидетельствуют локализованные вспышки среди замкнутых групп населения, напр. среди призывников и в домах престарелых.
в) Патогенез. Для хламидий характерен уникальный цикл развития (рис. ниже) с морфологически разными инфекционными и репродуктивными формами: элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). После инфицирования инфекционные ЭТ, которые имеют диаметр 200-400 мкм, прикрепляются к клетке-хозяину за счет процесса электростатического связывания и попадают в клетку посредством эндоцитоза, который не зависит от системы микротрубочек.
Жизненный цикл хламидий в эпителиальных клетках. ЭТ — элементарное тельце; РТ — ретикулярное тельце.
В клетке хозяина ЭТ остается внутри фагосомы, выстланной мембраной. Фагосома не сливается с лизосомой клетки-хозяина. Мембрана включения лишена маркеров клетки-хозяина, но липидные маркеры передаются к включению, что предполагает функциональное взаимодействие с аппаратом Гольджи.
Затем ЭТ превращаются в РТ, которые подвергаются двойному делению. Приблизительно через 36 ч РТ дифференцируются в ЭТ. Примерно через 48 ч высвобождение может произойти путем цитолиза или процесса экзоцитоза, или экструзии всего включения, оставляя клетку-хозяина интактной.
Хламидии также могут перейти в устойчивое состояние после лечения определенными цитокинами, такими как интерферон-γ, лечения АБ или ограничения определенных питательных в-в. Пока хламидии находятся в стойком состоянии, метаболическая активность снижена. Способность вызывать длительную, часто субклиническую инфекцию — одна из основных характеристик хламидий.
г) Клинические проявления. Инфекции, вызываемые С. pneumoniae, нелегко отличить от инфекций, вызываемых другими респираторными патогенами, особенно М. pneumoniae. Пневмония обычно протекает как классическая атипичная (или небактериальная) пневмония, характеризующаяся легкими или умеренными общими симптомами, включая лихорадку, недомогание, головную боль, кашель и часто фарингит. Описана тяжелая пневмония с плевральным выпотом и эмпиемой.
Описаны более легкие респираторные инфекции, проявляющиеся как болезнь, похожая на коклюш.
С. pneumoniae может служить триггером БА, вызывать обострения заболевания у пациентов с муковисцидозом и острый грудной синдром у пациентов с СКА. С. pneumoniae была выделена из аспиратов среднего уха детей с острым средним отитом, в большинстве случаев в качестве сочетанной инфекции с др. бактериями. Бессимптомная респираторная инфекция зарегистрирована у 2-5% взрослых и детей и может сохраняться в течение 1 года и более.
д) Диагностика. На основании клинических данных невозможно отличить С. pneumoniae от др. причин атипичной пневмонии. При аускультации часто выявляются хрипы. РОГК часто выглядит хуже, чем можно предположить по клиническому статусу пациента, и может показать легкое диффузное поражение или долевые инфильтраты с небольшими плевральными выпотами. В ОАК м.б. лейкоцитоз со сдвигом влево, но обычно без особенностей.
Специфическая диагностика инфекции С. pneumoniae основана на выделении микроорганизма в культуре ткани. С. pneumoniae лучше всего растет в обработанных циклогексимидом клетках НЕр-2 и HL. Оптимальное место для посева — задняя часть носоглотки; образец собирают тампоном с проволочной шейкой таким же образом, как и для С. trachomatis.
Микроорганизм можно выделить из мокроты, посева из горла, жидкости бронхоальвеолярного лаважа и плевральной жидкости, но немногие лаборатории проводят такие посевы из-за технических трудностей. Тест на мультиплексную амплификацию нуклеиновых кислот (Film Array, Biofire Diagnostics, Salt Lake City, UT) получил разрешение FDA в 2012 г. на обнаружение 17 вирусов, а также С. pneumoniae, М. pneumoniae и Bordetella pertussis. Система Film Array объединяет экстракцию нуклеиновых кислот, вложенную ПЦР, обнаружение и анализ данных.
Серологический диагноз м.б. проведен с помощью тестов микроиммунофлуоресценции (MIF) или фиксации комплемента. Тест фиксации комплемента зависит от рода и также используется для диагностики венерической лимфогранулемы и орнитоза. Его чувствительность у госпитализированных пациентов с инфекцией С. pneumoniae и у детей различна. CDC предложили изменения в серологических критериях диагностики.
Хотя MIF-тест считался единственным в настоящее время приемлемым серологическим тестом, критерии были значительно более строгими. Острая инфекция с помощью теста MIF определялась по 4-кратному увеличению титра IgG или титра IgM >16, использование единственного повышенного титра IgG не рекомендовалось. Считалось, что титр IgG >16 указывает на воздействие в прошлом, но ни повышенные титры IgA, ни какой-либо др. серологический маркер не считались достоверным индикатором персистирующей или хронической инфекции.
Поскольку для диагностики потребуются парные сыворотки, это будет ретроспективный диагноз.
CDC не рекомендовал использовать какой-либо связанный с ферментом иммунный анализ для обнаружения АТл к С. pneumoniae из-за опасений по поводу несовместимой корреляции этих результатов с результатами посева. Исследования инфекции С. pneumoniae у детей с пневмонией и БА показывают, что >50% детей с подтвержденной посевом инфекцией не имеют выявляемых MIF АТл.
е) Лечение. Оптимальная доза и продолжительность противомикробной терапии инфекций С. pneumoniae остаются неопределенными. В большинстве исследований лечения для диагностики использовалась только серология, и поэтому микробиологическая эффективность не может быть оценена. Некоторым пациентам требуется длительная терапия в течение 2 нед или дольше, поскольку после 2 нед приема эритромицина и 30 дней приема тетрациклина или доксициклина были описаны повторные симптомы и стойкие положительные посевы.
Тетрациклины, макролиды (эритромицин, азитромицин и кларитромицин) и хинолоны проявляют активность in vitro. Как и С. psittaci, С. pneumoniae устойчива к сульфаниламидам. Результаты исследований показали, что эритромицин (40 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема, 10 сут), кларитромицин (15 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема, 10 сут) и азитромицин (10 мг/сут внутрь в 2 приема 10 сут или 10 мг внутрь в 1-й день, а затем 5 мг/кг в сутки в дни 2-5) эффективны для эрадикации С. pneumoniae из носоглотки у детей с пневмонией ~ в 80% случаев.
ж) Прогноз. Клинический ответ на терапию АБ варьирует. Кашель часто сохраняется в течение нескольких недель даже после лечения.
