Лептоспироз — широко распространенный зооноз, вызываемый аэробными подвижными спирохетами из рода Leptospira.
а) Этиология. Leptospira spp. являются тонкими спиралевидными микроорганизма семейства спирохет. В рамках рода Leptospira идентифицировано 22 вида, которые далее делятся на более 300 сероваров. Существует не менее 10 видов патогенных лептоспир, серовары которых проявляют специфическую тропность к хозяевам.
б) Эпидемиология. Лептоспироз распространен во всем мире, но большинство случаев заболевания людей регистрируется в тропических и субтропических странах, где бремя болезней преимущественно сказывается на бедных ресурсами группах населения. Лептоспиры выживают от нескольких дней до недель в теплых и влажных условиях окружающей среды, включая воду и влажную почву.
В США CDC оценивает ежегодную заболеваемость в 100-200 случаев; на Гавайях зарегистрировано 50% случаев заболевания в США, причем в прибрежных и южных штатах Тихого океана заболеваемость выше, чем в остальной части страны. Лептоспиры заражают животных многих видов, включая крыс, мышей и кротов; домашний скот, такой как крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади и свиньи; диких млекопитающих, таких как еноты или опоссумы; и домашних собак.
Инфицированные животные выделяют спирохеты с мочой в течение длительного времени. Во всем мире большинство случаев заболевания людей возникает в результате контакта с водой или почвой, загрязненной мочой крыс; однако основной резервуар животных в США — собака. Группы с высоким риском лептоспироза включают лиц, которые подверглись воздействию загрязненной почвы, воды или инфицированных животных в результате профессионального или рекреационного контакта.
Профессии повышенного риска — сельскохозяйственные рабочие, ветеринары, рабочие скотобоен, инспекторы по мясу, работники по борьбе с грызунами, лабораторные работники, канализационные работники и военнослужащие. Воздействие загрязненных паводковых вод также является задокументированным источником инфекции. Редко сообщалось о передаче через укусы животных и напрямую от человека к человеку.
в) Патология и патогенез. Лептоспиры попадают в организм человека-хозяина через слизистые оболочки (в основном в глаза, нос и рот), трансдермально через дефекты кожи или при попадании внутрь зараженной воды. После проникновения они циркулируют в кровотоке, вызывая эндотелиальное повреждение мелких кровеносных сосудов с вторичным ишемическим повреждением конечных органов.
г) Клинические проявления. Спектр проявлений лептоспироза человека варьирует от бессимптомной инфекции до тяжелого заболевания (5-10% инфекций) с полиорганной дисфункцией и смертью. Начало обычно внезапное, и болезнь может иметь монофазное или классически описанное двухфазное течение (рис. ниже). Инкубационный период составляет 2-30 дней, после чего наступает начальная или септическая фаза продолжительностью 2-7 дней, в течение которой лептоспиры м.б. выделены из крови, СМЖ и др. тканей. За этой фазой может следовать короткий период благополучия перед началом второй симптоматической иммунной или лептоспирурической фазы.
Стадии безжелтушного и желтушного лептоспироза. Корреляция между клиническими данными и наличием лептоспир в биологических жидкостях
Эта фаза связана с появлением циркулирующих АТл IgM, исчезновением микроорганизмов из крови и СМЖ и появлением симптомов, связанных с локализацией лептоспир в тканях. Несмотря на наличие циркулирующих АТл, лептоспиры могут оставаться в почках, моче и стекловидном теле. Иммунная фаза может длиться несколько недель. Симптоматическая инфекция м.б. безжелтушной или желтушной.
1. Безжелтушный лептоспироз. Септическая фаза безжелтушного лептоспироза начинается внезапно с признаками лихорадки, ознобом, вялостью, сильной головной болью, недомоганием, тошнотой, рвотой и тяжелой истощающей миалгией, наиболее выраженной в нижних конечностях, пояснично-крестцовом отделе позвоночника и животе. Возможны брадикардия и гипотензия, но циркуляторный коллапс встречается редко. Может также наблюдаться гиперемия конъюнктивы со светобоязнью и болью в области глазницы (при отсутствии хемоза и гнойного экссудата), генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.
Преходящая (<24 ч) эритематозная макулопапулезная, уртикарная, петехиальная, геморрагическая или шелушащаяся сыпь возникает в 10% случаев. Более редкие проявления включают фарингит, пневмонит, артрит, кардит, холецистит и орхит. Вторая, или иммунная, фаза может последовать за коротким бессимптомным перерывом и характеризуется рецидивом лихорадки и асептического менингита. Хотя 80% больных детей имеют аномальные показатели СМЖ, только у 50% наблюдаются клинические менингеальные признаки.
Изменения СМЖ включают умеренное повышение давления, плеоцитоз с ранним полиморфноядерным лейкоцитозом с последующим преобладанием мононуклеаров, редко превышающим 500 кл./мм3, нормальный или слегка повышенный уровень белка и нормальные значения глюкозы. Энцефалит, черепные и периферические невропатии, отек диска зрительного нерва и паралич встречаются редко. Во время этой фазы может развиться самоограничивающийся односторонний или двусторонний увеит, который редко приводит к стойкому ухудшению зрения. Симптомы со стороны ЦНС обычно проходят спонтанно в течение 1 нед, практически без летального исхода.
2. Иктериальный лептоспироз (синдром Вейля). Синдром Вейля — тяжелая форма лептоспироза, чаще встречающаяся у взрослых (>30 лет), чем у детей. Начальные проявления аналогичны описанным при безжелтушном лептоспирозе. Однако иммунная фаза характеризуется желтухой, острой почечной дисфункцией, тромбоцитопенией и в молниеносных случаях легочным кровотечением и сердечно-сосудистым коллапсом. Поражение печени приводит к боли в правом верхнем квадранте, гепатомегалии, прямой и непрямой гипербилирубинемии и умеренно повышенным уровням печеночных ферментов в сыворотке крови.
Функция печени обычно приходит в норму после выздоровления. У пациентов наблюдаются отклонения от нормы в ОАМ (гематурия, протеинурия и цилиндры), часто встречается азотемия, связанная с олигурией или анурией. ОПН встречается в 16-40% случаев. Аномальные ЭКГ присутствуют в 90% случаев, но ЗСН встречается редко. Преходящая тромбоцитопения встречается более чем в 50% случаев. Редко возникают геморрагические проявления, включая носовое кровотечение, кровохарканье, легочные, надпочечниковые кровотечения и ЖКК. У пациентов с синдромом легочного кровотечения смертность может быть >50%, хотя общий уровень смертности при тяжелом течении заболевания ниже, ~5—15%.
д) Диагностика. Лептоспироз следует учитывать при ДД острых лихорадочных заболеваний, в анамнезе которых есть прямой контакт с животными или с почвой и водой, загрязненными мочой животных. Заболевание м.б. трудно отличить клинически от лихорадки денге или малярии в эндемичных районах.
Диагноз чаще всего подтверждается серологическим исследованием и реже — выделением возбудителя инфекции из клинических образцов. «Золотой стандарт» диагностики — микроскопический тест агглютинации, анализ, специфичный для серогрупп, с использованием суспензии живых АГн лептоспир и темнопольная микроскопия для агглютинации. Четырехкратное и более увеличение титра парных сывороток подтверждает диагноз. Агглютинины обычно появляются на 12-й день болезни и достигают максимального титра к 3 нед. Низкие титры могут сохраняться годами.
У ~10% инфицированных не обнаруживаются агглютинины, предположительно, потому что доступные антисыворотки не идентифицируют все серотипы лептоспир. Кроме того, коммерчески доступны методы твердофазного ИФА, латекс-агглютинация и иммунохроматография, а также разработана диагностика ДНК-ПЦР. Фазово-контрастная и темнопольная микроскопия нечувствительны к обнаружению спирохет, но микроорганизмы м.б. идентифицированы с помощью окрашивания серебром Вартина-Старри или флуоресцентного окрашивания тканей или биологических жидкостей АТл. В отличие от других патогенных спирохет, лептоспиры можно выделить из крови или СМЖ в течение первых 10 дней болезни и из мочи после 2 нед путем повторного посева небольшого количества посевного материала (т.е. одной капли крови или СМЖ в 5 мл среды) на коммерчески доступные селективные среды.
Однако посевной материал в клинических образцах невелик, и рост может занять до 16 нед.
е) Лечение. Leptospira spp. демонстрируют чувствительность in vitro к пенициллину и тетрациклинам, но эффективность этих АБ in vivo при лечении лептоспироза у человека неясна из-за естественной высокой скорости спонтанного выздоровления. Некоторые исследования показывают, что начало лечения до 7-го дня сокращает клинический курс и снижает тяжесть инфекции; т.о., лечение пенициллином G, цефотаксимом, цефтриаксоном или доксициклином (у детей >8 лет) следует начинать как можно раньше, когда есть подозрение на диагноз. Есть данные о том, что короткий (<2 нед) курс доксициклина можно безопасно применять у детей >2 лет.
Рекомендуется парентеральное введение пенициллина G (в/в 6-8 млн Ед/м2 в сутки, Q4H, 7 дней) с доксициклином 2 мг/кг в сутки, разделенным на 2 приема, максД 100 мг 2 р/сут в качестве альтернативы для пациентов с аллергией к пенициллину. Цефотаксим, цефтриаксон и азитромицин были оценены в клинических испытаниях и продемонстрировали эквивалентную эффективность с доксициклином. Эти АБ могут использоваться в качестве альтернативы пациентам, которым противопоказан доксициклин. При легкой форме заболевания успешно применялись пероральные доксициклин, ампициллин и ампициллин. При тяжелом заболевании рекомендуется поддерживающая терапия с уделением особого внимания сердечно-легочному статусу, функции почек, коагулопатии, а также жидкостному и электролитному балансу.
ж) Профилактика. Предотвращению заражения лептоспирами человека способствуют меры борьбы с грызунами и недопущение заражения воды и почвы. Иммунизация домашнего скота и домашних собак рекомендуется как средство уменьшения животных резервуаров инфекции. Разработка вакцины для человека была сложной задачей из-за разнообразия сероваров Leptospira и их различного географического распределения. Лица, подверженные риску профессионального заражения, должны носить защитную одежду (напр., обувь, перчатки и очки).
В больницах, в дополнение к стандартным мерам предосторожности, рекомендуются контактные меры предосторожности на случай потенциального контакта с инфицированной мочой. Лептоспироз был успешно предотвращен у американских солдат, дислоцированных в тропиках, с помощью профилактического назначения доксициклина (внутрь 200 мг 1 р/нед). Такой подход м.б. столь же эффективным для путешественников в высокоэндемичные районы на короткие периоды; однако нет никаких конкретных данных, подтверждающих эффективность какого-либо режима профилактики для детей.
Видео микробиология лептоспир и патогенез лептоспироза
